维普资讯 http://www.cqvip.com ３１６ ＳＹＸＮＦＷＧＢＺＺ，Ａｐｆｉｌ ２００７，Ｖ０ｌ １５，ＮＯ．４ 性的抗炎性细胞因子，与急性冠脉综合征发 生发展的多个病理阶段密切相关，并发挥重 ３ Ｃａｌｉｇｉｕｆｉ Ｇ，Ｒｕｄｌｉｎｇ Ｍ，Ｏｌｌｉｖｉｅｒ Ｖ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－１０ ｄｅｆｔ－ ｃｉｅｎｃｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｓ ａｔｈｅｒｏｓｅｌｅｒｏｓｉｓ，ｔｌｌｒｏｍｂｏｓｉｓ，ａｎｄ ｌｏｗ－ｄｅｎｓｉｔｙ 要的保护作用。国外Ⅱ期临床试验已显示它 可能是继糖皮质激素之后的另外一种重要的 抗炎药物，预计在不久的将来将会应用于临 床治疗中。 参考文献 １ Ｍａｌｌａｔ Ｚ，Ｈｅｙｍｅｓ Ｃ，Ｏｈａｎ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｅｒ－ ｌｅｕｋｉｎ－１０ ｉｎ ａｎｃｅｄ ｈｕｍａｎ ａｔｈｅｍｓｃｌｅｍｔｉｃ ｐｌａｑｕｅｓ：ｒｅｌａｔｉｏｎ ｔｏ ４ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎｓ ｉｎ ａｐｏｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ Ｅ ｋｎｏｃｋｏｕｔ ｍｉｃｅ【Ｊ］．Ｍｏｌ Ｍｅｄ， ２００３ Ｊａｎ—Ｆｅｂ，９（１－２）：１０－７． Ｙａｎｇ Ｚ， Ｚｉｎｇａｒｅｌｌｉ Ｂ．Ｃｒｕｃｉａｌ ｒｏｌｅ ｏｆ ｅｎｄｏｇｅｎｏｕｓ ｉｎｔｅｒｌ－ ｒｕｋｉｎ－１０ ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｓｅｈｅｍｉａ－ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｎｊｕｒｙ 【Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０００ Ｍａｒ ７；１０１（９）：１０１９－２６． ５ Ｈａｙｗａｒｄ Ｒ，Ｎｏｓｓｕｌｉ ＴＯ，Ｓｃａｌｉａ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｃａｒｄｉｏｐｒｏｔｃｆｅｉｖｅ ｅｆ－ ｆｅｅｔ ｏｆ ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ—＿１０ ｉｎ ｍｕｆｉｎｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｓｃｈｅｍｉａ—‘ｒｅｐｅｒｆｕ－ ｓｉｏｎ［ＪＪ．Ｅｕｒ Ｊ Ｐｈａｒｍａｅｏｌ，２００３ Ｓｅｐ １０，３３４（２－３）：１５７－６３． ６ Ｆｅｌｄｍａｎ ＬＪ，Ａｇｕｉｒｒｅ Ｌ，Ｚｉｏｌ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－１０ ｉｎｈｉｂｉｔｓ ｉｎｔｉｍａｌ ｈｙｐｅｒｐｌｓｉａ ａｆａｔｅｒ ａｎｇ４ｏｐｌａｓｔｙ ｏｒ ｓｔｅｎｔ ｉｍｐｌｎｔａａｔｉｏｎ ｉｎ ｉｎｄｕｃｉｂｌｅ ｎｉｔｒｉｃ ｏｘｉｄｅ ｓｙｎｔｈａｓｅ ｅ：￣ｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｃｅｌｌ ｄｅａｔｈ【Ｊ］． Ａｒｔｅｆｉｏｓｃｌｅｒ Ｔｈｒｏｍｂ Ｖａｓｃ Ｂｉｏｌ，１９９９ Ｍａｒ，１９（３）：６１１－６． ２ Ｍａｌｌａｔ Ｚ，Ｂｅｓｎａｒｄ Ｓ，Ｄｕｆｉｅｚ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｉｎｔｅｒ－ ｈｙｐｅｒｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｅｍｉｅ ｒａｂｂｉｔｓ【Ｊ Ｊ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ， ２０００ Ｆｅｂ ２９， １０１（８）：９０８—１６． ｌｅｕｋｉｎ一１Ｏ ｉｎ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ【Ｊ］．Ｃｉｒｃ Ｒｅｓ，１９９９ Ｏｃｔ １５，８５ （８）：ｅｌ７—２４． （收稿１３期：２００６—１ ２—８ 回修日期：２００７—１—１０） ・综述・ 多发性大动脉炎 路娟赵性泉 【摘要】 多发性大动脉炎可能是一种自身免疫性疾病，它是主动脉及其主要分支的非特异性炎症性疾病，临 床表现复杂多样，可引起不同部位的狭窄或闭塞，以致病变处动脉扩张或形成动脉瘤，侵犯以头臂动脉受累最多。此 病发病年龄较轻，早期症状可不典型，临床工作中并不少见，应引起重视，早期诊断，早期治疗，对延缓病情的进展 有重要意义。 【关键词】 大动脉炎 自身免疫性 多发性大动脉炎又称无脉症或Ｔａｋａｙａｓａ病 （ＴＡ）又称缩窄性大动脉炎，１９０８年，日本Ｋａｎａｚａ— ｗａ以累及到肺动脉，引起一系列的严重临床疾病 事件的发生。 １ 病因及发病机制 大学眼科学教授Ｔａｋａｙａｓｕ首先报道了一个具 有典型视网膜病变的２１岁女性患者【“，又称高 安病。其病因目前尚不明确，但可能是一种自身 免疫性疾病。是主动脉及其主要分支的非特异 ＴＡ的病因及发病机制目前尚不清楚。 １．各种文献报道均认为ＴＡ发病多与自身免 性炎症性疾病，临床表现复杂多样，可引起不同 部位的狭窄或闭塞，以致病变处动脉扩张或形 成动脉瘤。 疫因素，内分泌失常及遗传因素有关，起病年龄 大都在青春期，即内分泌不平衡最显著时期，有 实验表明患ＴＡ的女性病人尿中的雌激素在卵泡 大动脉炎的侵犯以头臂动脉受累最多；侵犯 部位依次为：左锁骨下动脉（９Ｏ％），颈动脉（４５％）， 椎动脉（２５％），肾动脉（２０％），冠状动脉（５％），还可 作者单位：１０００６８北京普仁医院（路娟）；北京天坛医 院（赵性泉） 期较正常对照有高分泌现象Ｉ 。自身免疫学说 认为ＴＡ的发病与链球菌、结核菌、病毒等感染 后产生变态反应有关。活动期白细胞增高，血沉 增快，ｃ一反应蛋白阳性，血清球蛋白增高，抗链球 菌激素酶值增高，免疫球蛋白ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭ增高【３１。 维普资讯 http://www.cqvip.com 实用心脑肺血管病杂志２００７年４月第１５卷第４期 ３１７ ２．目前，ＴＡ与人类白细胞抗原（ＨＬＡ）基因 相关性成为研究热点，Ｙａｊｉｍａ…等报道韩国ＴＡ 患者ＨＬＡ２抗原的Ｂ５２明显升高，但未见 ＨＬＡ２Ｂ３９频率升高，Ｋｉｍｕｒａ等报道日本ＴＡ患 者ＨＬＡ２Ｂ５２和ＨＬＡ２Ｂ３９．２抗原明显升高， Ｍｅｈｒａ等报道印度ＴＡ患者ＨＬＡ２Ｂ５抗原也明显 衰竭。因冠状动脉病导致的心绞痛和心肌梗塞可 能是本病的一个特征。２５％～５０％患者基本无症 状，但有肺动脉病变。很多患者有肾血管性高血压 和肾脏局部缺血，少数有肾炎症状，包括血尿、蛋 白尿和肾小球滤过率下降。晚期临床表现取决于： 动脉病变部位；动脉狭窄及局部缺血程度；侧支循 环多少；是否合并高血压等４方面。 ． １．主动脉弓或锁骨下动脉狭窄可表现为无 脉症：患者可无任何自觉症状或自觉一侧或两侧 上肢无力、发凉、酸麻或疼痛等上肢缺血症状，一 侧或两侧上肢脉搏微弱或扪不到，血压低或测不 到。足背动脉搏动正常，下肢血压正常或稍高。颈 部在锁骨上及胸锁乳突肌外侧可听到收缩期或来 回性血管杂音，或伴有收缩期震颤。升主动脉扩张 升高，ＨＬＡ与ＴＡ相关性的研究主要是ＨＬＡ２类 基因，而ＨＬＡ２类基因与ＴＡ相关性的研究主要 来自日本。本病好发于青年女性但不是特定 的，与早期报道不同的是，该病不仅限于日本 妇女，也在白种人、高加索人种发病，现在是 种全球性疾病。 一２ 病理表现 其病理改变以动脉中层受累为主，继之出 现内外膜广泛纤维增生的全层性动脉炎。早期 可导致主动脉瓣返流；扩张型心肌病、主动脉瓣返 流和高血压导致充血性心力衰竭。 ２．颈总动脉狭窄 可出现头部缺血性症 状：患者感到眩晕、头痛、视力减退、甚至发生晕 症状不易被发现，就诊时已有血管狭窄，心脑肾 等器官严重受累极易误诊。ＴＡ早期病理特点是 动脉全层非特异性炎症，单核、淋巴细胞及浆细 胞浸润，中膜平滑肌细胞增生，胶原纤维及弹力 纤维破坏；后期动脉壁全层的纤维组织增生，血 厥、抽搐、偏瘫及昏迷，一侧或两侧颈动脉搏动 减弱或消失；眼底可见视网膜萎缩或色素沉着、 管壁狭窄、闭塞，从引起脏器肢体的缺血、高血 压等 。 眼底动脉硬化及静脉扩张。 ３．胸或腹主动脉狭窄 可发生下肢缺血症 状：下肢发凉、酸痛、有间歇性跛行，下肢动脉搏 动减弱或消失，下肢血压降低或测不出，在胸或 腹部可听到血管性杂音。如胸主动脉狭窄明显， 可在胸侧建立侧支循环，此时在肩胛骨上或肩 胛骨间可听到连续性血管杂音。可出现呼吸困 ３ 临床表现 ３．１早期临床表现 可有发热，不适，盗汗，咳嗽，皮疹，肌痛，关节 痛，腹痛，呕吐，和贫血渗出性胸膜炎等。但越来 越多的临床观察表明，仅有大约３３％的患者发 病初期有全身症状，而有发热的则更少，仅占约 ２Ｏ％，且进一步发现男性患者具有这一表现的 较女性要更少。男性患者发病初期的临床表现 以头痛、头晕、肢体间歇运动障碍的为最多，且 以脑梗死起病的要明显多于女性【６】。高安动脉 炎可并发其他风湿性疾病，如类风湿性关节炎， 少年性风湿性关节炎（Ｓｔｉｌｌ综合症），伴脾大和淋 巴结肿大的儿童多发性关节炎，强直性脊柱 炎，Ｒｅｉｔｅｒ综合症（非淋病性关节炎／结膜炎和 尿道炎），炎性肠病，系统性狼疮，系统性硬 化症等。 难、胸壁疼痛等症状。 ４．腹主动脉上部狭窄累及肾动脉继法于 肾动脉硬化的高血压（发生率３３％一８３％），严 重时，常发生高血压脑病或心力衰竭。少数有肾 炎症状，包括血尿、蛋白尿和肾功能障碍。 ４ 临床分型 据血管受累部位分为四型：（１）头臂动脉型： 病变主要累及主动脉弓及头臂动脉。（２）胸腹主 动脉型：病变主要累及胸腹主动脉及其分支。 （３）肾动脉型：病变累及肾动脉开口或其近端的 腹主动脉段。（４）混合型：具有上述三型的特征， 病变呈多发性。上述四型均可合并肺动脉受 ３．２晚期临床表现 可有上肢扪不到脉搏，大脑、眼和面部有局 部缺血，间歇性跛行，高血压，主动脉损伤和心力 累，晚期可出现肺动脉高压。此外冠状动脉开 口处和近端亦可累及，临床表现心绞痛、心肌 梗死。 维普资讯 http://www.cqvip.com ３１８ ＳＹＸＮＦＷＧＢＺＺ，Ａｐｆｉｌ ２００７，、 ｌ １５，ＮＯ．４ 根据１９９４年新的分型法，依据血管造影结 果，高安动脉炎可分为以下几个亚型：Ｉ型：主 动脉弓分支受累；Ⅱａｍ：升主动脉，主动脉弓 及其分支受累；Ⅱｂ型：升主动脉，主动脉弓及 旋ＣＴ血管成像能同时显示肺动脉的形态，避免 了常规血管造影中动脉插管不能同时行肺动脉 造影的缺点【 。 其分支，胸廓内降主动脉受累；Ⅲ型：胸廓内降 主动脉，腹主动脉和／或肾动脉受累；１Ｖ型：腹 主动脉和／或肾动脉受累；Ｖ型：Ⅱｂ型和Ⅳ型 的混合型。有助于制定外科手术计划，但对预后 ６．３彩色多普勒 目前有一些新的检查方法正逐步进人临 床，广泛用于ＴＡ的早期诊断、随访以及检测疾 病的活动性。Ｓｃｈｍｉｄｔ等［８３报道彩超对于早期ＴＡ 患者的颈动脉和锁骨下动脉病变的发现具有重 评价没有帮助。 要价值。ＴＡ的血管声像图特征病变血管管壁运 ５临床诊断标准 动减弱或消失，管壁不规则环状或弥漫性增厚， 管腔狭窄，甚至闭塞。超声能检出颈动脉和锁 美国风湿学会于１９９０年制定了高安动脉炎 骨下动脉病变，但对肺动脉病变检出能力不理 的６项诊断标准：（１）起病年龄小于４０岁；（２） 想。 间歇性跛行；（３）脉弱 （４）双上肢动脉收缩 ６．４磁共振血管摄影术（ＭＲＡ） 压之差大于１０ｍｍＨｇ；（５）锁骨下动脉或主动脉 ＭＲＡ也被用来研究大血管炎，它可以提供 杂音；（６）主动脉及其主要分支、四肢近端大动 血管壁的厚度以及管腔结构的清晰图像。在今 脉狭窄或闭塞的影像学证据。具备其中三条的 后的研究中ＭＲＡ将得到越来越广泛的应用。 患者即可确诊。 ７ 鉴别诊断 ６辅助检查 需要与ＴＡ鉴别诊断的疾病有主动脉粥样硬 ６．１血管造影 化，血栓闭塞性脉管炎及胸廓出口综合征。 ＴＡ诊断的金标准是血管造影，血管造影是 １．主动脉粥样硬化多发生于老年男性，常有 明确病变性质部位！范围以及制定手术方案的 高血压、高血脂及糖尿病病史，累及的动脉多为 主要依据，但是在疾病早期，病变还没有发展到 颈动脉窦部、锁骨下动脉起始处、腹主动脉及股 血管狭窄时，血管造影就不能及时发现病变，血 动脉等，血管壁常显示钙化斑块。 管造影对病变的活动变化也无诊断价值，而且 ２．血栓闭塞性脉管炎多见于２０岁～４０岁的 血管造影是一种有创性检查，患者需要接受大 青壮年男性，病变主要累及膝以下中小动脉及 量射线，因此对于ＴＡ患者的长期随访有很大的 伴行静脉，动脉可存在节段性狭窄或闭塞，伴行 局限性。 静脉内可有血栓，正常血管和病变血管界线分 ６．２ 螺旋ＣＴ血管成像 明。 当大动脉炎患者管腔重度狭窄或闭塞时，常 ３．胸廓出口综合征是指上肢的神经血管在 规血管造影时操作困难，螺旋ＣＴ血管成像作为 通过胸廓出口处受压产生的临床症状，当上肢 一种操作方便无创伤的检查方法，不仅能较好 过度外展时，锁骨下动脉受压，频谱多普勒可检 地显示主动脉及其分支血管管腔的变化，而且 测到高于正常值两倍的血流速度，远端血流频 能较准确地反映血管壁病变，特别是多层螺旋 谱反向波消失，加速度减小，加速度时间延长，严 ＣＴ血管成像（ＭＳＣＴ）具有多种后处理功能，对 重时无血流信号显示；锁骨下静脉受压时静脉 评价血管性病变极有价值。图像后处理方法中， 血流频谱失去随心脏舒张及呼吸运动变化而变 可首选ＭＩＰ技术，ＭＩＰ图像具有类似常规血管造 化的现象，可合并血栓【９】。 影的效果，不但可以显示更多的细小血管，并可 以通过调节阈值更清晰地显示病变血管，而且 ８ 治疗 可多角度观察病变，结合ＳＳＤ技术可以弥补ＭＩＰ 对于ＴＡ的治疗，首先根据１９９４标准判断疾 图像立体感差的缺点合理利用多种后处理功 病是否处于活动期，治疗原则和方法如下【ｍ】： 能，能很好地显示血管性病变的程度及范围，螺 （１）对于活动期的病例给予激素和（或）免疫抑制 维普资讯 http://www.cqvip.com 实用心脑肺血管病杂志２００７ 筮 鲞筮 ３１９ 剂；对于病情仍不能控制反复活动者如高热不 退、动脉阻塞症状加重者给予甲基泼尼松龙及 环磷酰胺双冲治疗以控制病情活动，延缓病情 的治疗分为冠状动脉搭桥手术和经皮冠状动脉 球囊成形术两种方式，对于冠状动脉开口病变 及多支病变的患者应首选前者；对于单支或局 限病变，可采取后者。研究表明：冠状动脉搭桥 可改善患者的心绞痛症状，并能改善心功能；经 皮冠状动脉球囊成形术近期疗效好，但远期效 果尚不能肯定，不能排除再狭窄。 进展，大多数患者有效，但仍有一部分患者无效。 高安动脉炎的继发性高血压较难控制，在糖皮 质激素治疗过程中，这一问题尤为突出。在密 切监测血压变化的同时，血管紧张素转化酶抑 制剂可以有所帮助…１。（２）控制感染：对于考虑 ＴＡ总体来说预后不容乐观，出现主要的并 有结核感染者抗结核治疗，抗Ｏ阳性者清除感 染灶，病毒感染者更昔洛韦抗病毒治疗。（３）对 症治疗：对于高血压、心力衰竭者给予扩血管 减轻心脏负荷必要时强心利尿等治疗，有纤维 蛋白原或血小板升高者给予抗凝治疗，有肺梗 塞及血栓形成者给予溶栓治疗。（４）慢性静止 期：阻塞症状严重影响功能者行外科手术治 疗，如切除狭窄段动脉并端端吻合，狭窄近端与 远端行搭桥术，动脉球囊扩张术及支架植人术、 分流术、瓣膜置换术等均有较好的效果ｌ】０１。 大动脉炎的手术治疗方法有：动脉内膜剥脱 加自体静脉片修补术；血管重建，旁路移植术；自 体肾移植术和肾切除术。其术后并发症发生率 及病死率均较高，目前经皮腔内血管成形术 （ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ，ＰＴＡ）已被医学 界公认为是治疗血管阻塞性疾患的一项成熟的 非外科治疗手段。高安动脉炎的外科治疗指征 包括：严重的肾动脉狭窄，影响日常生活的间 歇性跛行，脑梗塞或３条以上脑血管的严重硬 化，中度的主动脉瓣返流，心肌梗塞等。通常 情况下，外科手术应在疾病稳定期实施，其目 的在于避免再狭窄血栓形成、出血以及感染等 并发症。 大动脉炎累及冠状动脉治疗应尽早行血运 重建．保守治疗预后较差，大多患者死于心脏事 件。由于大动脉炎活动期手术血管再狭窄危险 大．因此手术时机的选择一般以免疫调节治疗 后大动脉炎非活动期为宜。但如果冠状动脉狭 窄严重，应在使用糖皮质激素的同时尽早进行 手术治疗，以减少心脏事件的发生。大动脉炎 发症（高血压、视网膜病、主动脉瓣反流、动 脉瘤形成）可作为ＴＡ预后不良的预测因素， 其中是否并存高血压尤为重要，没有高血压的 患者１０年存活率要较伴有高血压的患者高 １５％。 参考文献 １ Ｔａｋａｙａｓｕ Ｍ．Ａ ｃａｓｅ ｗｉｔｈ ｐｅｃｕｌｉａｒ ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅｔｉｎａｌ ｃｅｎ－ ｔｒｌａ ｖｅｓｓｅｌｓ【ｉｎ Ｊａｐａｎｅｓｅ］． Ａｃｔａ ｏｆ ｔｈｅ Ｏｐｔｈａｌｍｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｊａｐａｎ，１９０８，１２：５５４—５． ２史振宇，陈福真．多发性大动脉炎与雌激素．国外医学外科 学分册，１９９８，２５（１）：３５． ３赵武述．现代临床免疫学．北京：人民军医出版社。１９９４， ５８５－５８７． ４ Ｍｏｒｉｗａｋｉ Ｒ，Ｎｏｄａ Ｍ，Ｙａｊｉｍａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ｏｆ Ｔａｋａｙａｓｕ ａｒｔｅｒｉｔｉｓ ｉｎ Ｉｎｄｉａ ａｎｄ Ｊａｐａｎ－ｎｅｗ ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｎａｇｉｏｇｒａｐｈｉｃ 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