开学前师生健康申报表

6.开学前师生健康申报表(总1页)

--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小--

开学前师生健康申报表

学生：学校：泾河镇中心小学 年级： 班级： 姓名： 性别： 教职工：学校： 姓名：

性别：

出生日期： 年 月 日 身份证号码： 本人或监护人手机号码： 家庭住址：

距开学日期之前 14 天内居住地址： 户籍地址： 健康情况（填写“是”或“否”，如填写“是”，请另附页说明具体情况）： 1、是否曾被诊断为新型肺炎确诊病例、无症状感染者或属于疑似病例： 2、近14天是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过密切接触： 3、近14天是否有外市、外省、境外的旅居史：

4、近14天是否接触境外（包括从境外回来人员）、武汉、湖北其他地区人员： 5、近14天本人或共同生活人员的家庭成员是否有发热和干咳、气促、胸闷等呼吸道症状：

2020 年寒假期间去向（详细填写在各县区、外市、外省、境外的时间及去向）： 个人承诺：

本人（监护人）知晓《中华人民共和国传染病防治法》中的有关法律法规以及新冠肺炎防控相关措施要求，以上内容属实。如隐瞒、虚报、漏报，本人承担一切法律责任和相应后果。

签字（教师/学生和监护人）：

年 月

日

注：此表由所在学校妥善保管，依法保护个人隐私。

2