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山西省高等学校大学生创新创业训练项目 申 报 书

项目名称 项目负责人 所属单位 （校-院-系） 指导教师 起止时间 年 月- 年 月

山西省教育厅

申报人基本情况 姓 名 学 院 1 联系电话 E－mail 姓 名 学 院 2 联系电话 E－mail 姓 名 学 院 3 联系电话 E－mail 姓 名 学 院 4 联系电话 E－mail 姓 名 学 院 5 联系电话 E－mail 注：第1名为项目负责人

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性别 班级 出生年月 一寸彩照 性别 班级 性别 班级 性别 班级 性别 班级 出生年月 出生年月 出生年月 出生年月 QQ 一寸彩照 QQ 一寸彩照 QQ 一寸彩照 QQ 一寸彩照 QQ 指导教师（仅限1人）基本情况 姓 名 职 称 联系电话 性别 职务 E－mail 课程名称 最高学历/学位 所在单位 近一年内是否 给本科学生授课，授课年级 近3年（2009—2011年）指导毕业设计(论文)情况 年均指导学生人数 其中获校级优秀以上学生人数 近5年（2007—2011年）承担教学改革项目情况 序 号 1 2 3 4 项目名称/来源/起止时间/排名 经费 (万元) 近5年（2007—2011年）承担科研项目、转化成果情况 序 号 1 2 项目名称/来源/起止时间/排名 经费 (万元) 其他教师参与情况 姓 名 出生年月 所在单位 最高学历\\学位 其 它 3

项 目 内 容 项目名称 是否有依托项目 依托项目名称 申报经费(元) 内容描述（500字以内） 实施思路（300字以内） 经费使用计划 4

预期效果 实施序号 项目1 的主2 要场3 所 场所名称 地点 项目负责人(签字) 年 月 日 学校意见 学校分管领导（签字）： （公章） 年 月 日 省教育厅意见 （公章） 年 月 日 5