湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名 籍贯 年龄 工 作 单 位 性别 婚否 联系 电话 民族 一寸照片 既往病史 本人如实填写 裸眼 视力 五 辩 色 力 听 力 鼻 面 部 口腔唇腭 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 右 左 矫正 视力 右 左 矫正 度数 右 签名 左 签名 官 左 耳 米 嗅 觉 右 耳 米 鼻及鼻窦 咽 喉 牙齿 医师意见: 签名 科 医师意见: 签名 是否口吃 发音是否嘶哑 身 高 外 淋 巴 四 肢 皮 肤 其 它 公分 体 重 脊 柱 关 节 颈 部 公斤 医师意见: 签名 科
营养状况 血 压 心脏及血管 内 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 科 医师意见: 其它 签名 化验检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 淋球菌 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） 滴 虫 签名 梅毒螺旋体 其 他 心电图检查 胸 部 透 视 签名 签名
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