建设项目安全设施设计审查申请书

储存烟花爆竹的建设项目安全设施设计审查申请书

项目名称

申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期

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名称 地址 电子邮箱 申请单位 联系电话 法定代表人 申请单位意见： 邮政编码 经济类型 传真电话 安全生产负责人 主要负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 名称 地址 电子邮箱 建设项目所在单位 联系电话 主要负责人 传真电话 安全生产负责人 邮政编码 经济类型 建设单位意见： 主要负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 2

单位名称 通讯地址 资质等级 承担主要任务 法定代表人 项目类型 建设地址 总投资 联系电话 邮政编码 资质证书编号 建设项目设计单位 项目负责人 万元 安全投资 万元 申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）： □1、建设项目审批、核准或者备案的文件复制件； □2、建设项目安全设施设计审查申请； □3、设计单位的设计资质证明文件； □4、建设项目安全设施设计； □5、建设项目安全预评价报告及文件资料。 主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模情况： 3

建设项目生产、储存区周边状况情况： 仪表自动控制、紧急停车、首次采用的新工艺论证情况、公用工程等系统的安全设计情况： 4

储存烟花爆竹的建设项目安全设施设计审查申请书

填写说明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。

二、本申请书“申请单位”是指建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。

三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”栏，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。

六、本申请书“建设项目设计单位”栏中“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“资质证书”上的级别和编号。

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七、本申请书建设项目设计单位“承担主要任务”栏，填写相应单位在建设项目中承担的工作内容。

八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：

（一）新建烟花爆竹储存项目； （二）改建烟花爆竹储存项目； （三）扩建烟花爆竹储存项目。

九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。

十、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额和安全设施投资金额。

十一、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。

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