・８６・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｍａｒｃｈ，２０１５，Ｎｏ．３ ※儿科护理 高频振荡通气治疗新生儿气胸的监测与护理 贺芬萍滕林海 陈牡花周金花 摘要 总结了４５例新生儿气胸应用高频振荡通气（ＨＦＯＶ）治疗的监护经验。ＨＦＯＶ期间通过对血流动力学的监护维持正常的血 压、心率、血氧饱和度；通过对Ｘ线胸片和胸壁振动的监测避免肺过度膨胀；通过对血气和头颅Ｂ超的监测降低了颅内出血的发生。 认为高频振荡通气治疗新生儿气漏时进行持续监测并加上规范的呼吸道管理，可避免各种并发症的发生，值得临床推广运用。 关键词：新生儿；气胸；高频振荡通气；监护 中图分类号：Ｒ４７３．７２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１ １《２０１５）０３—００８６—０２ 新生儿气胸是新生儿气漏的一种，是由于肺泡过度膨胀破 １．３结果本组患儿全部治愈出院。 裂，气体进入胸膜腔导致的病症，本病病情危重，其中张力性气 ２监护 胸更是新生儿呼吸系统疾病中的危重症，若不能早期识别和正 ２．１心血管系统的监测与护理 确治疗，可导致新生儿呼吸循环衰竭甚至死亡。接受常规机械 ２．１．１血压的监测与护理ＨＦＯＶ的平均气道压主要是通过调 通气（Ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＣＭＶ）患儿气胸的发生 节ＰＥＥＰ来控制的，过高的ＰＥＥＰ将增加胸腔压力，阻碍血液回 率为１５％一３０％，危及生命的张力性气胸可能源于机械通气Ｅ 。 流，影响心脏的回心血量，降低心输出量导致低血压，同时增加 高频振荡通气（｝｛ｉｇｈ ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｏｓｃｉｌｌａｔｏｒｙ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ。ＨＦＯＶ）以高 肺血管阻力，应用高频通气后患儿的心率和血压会下降，因此在 频率、低通气压、低潮气量、双相气道压力、吸气和呼气均为主动 应用ＨＦＯＶ前先纠正血容量和心肌功能问题，可有助于减少高 过程为特点，气体分布均匀，很少受潮气量、通气频率的影响，能 频振荡通气并发症的发生。ＨＦＯＶ通气期间应１～２ ｈ监测血压 够在不增加气压伤的前提下有效提高氧合。新生儿气漏综合征 变化一次，一旦患儿出现全身皮肤花斑、毛细血管充盈时间延 （包括气胸、间质性肺气肿等）、支气管胸膜漏等已成为高频振 长、四肢厥冷且平均动脉压低于４０ ｍｍＨｇ，应首先采用生理盐水 荡通气的首选适应征＿２］。本科自２０１０年１０月 ２０１１年１０月 扩容并使用多巴胺维持平均动脉压＞４５ ｍｍＨｇ［２］．当患儿肺部 采用高频振荡通气治疗新生儿症状性的气胸４５例．通过严密的 扩张良好，应迅速降低平均气道压。本组有３例患儿出现低血 监测护理，４５例患者均成功脱离呼吸机。现将体会报告如下。 压经生理盐水扩容并以多巴胺５ ｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ）持续静滴后维 １临床资料 持血压正常。 １．１一般资料本组患儿４５例，其中男２７例，女１８例。孕周 ２．１．２心率监测与护理ＨＦＯＶ通过振荡的活塞或隔膜产生低 ３６—４Ｏ周，体重３６００～４３００ ｇ，日龄２—９６ ｈ，原发病中胎粪吸入 于或等于无效腔通气量的潮气量。这种机制产生主动的呼气和 综合征３２例，新生儿呼吸窘迫综合征８例，新生儿湿肺２例，新 吸气，如果振荡幅度过大导致通气量过大时，ＣＯ，迅速排出，对 生儿窒息５例。 心血管运动中驱和交感神经的兴奋作用突然消失。周围血管张 １．２方法患儿入院时一旦确诊为症状性气胸则立即气管插 力下降，使血压明显下降伴心率增快．ＨＦＯＶ通气时较高的ＭＡＰ 管给予ＨＦＯＶ模式；或在常频通气模式ＳＩＭＶ（同步间歇指令通 （平均气道压）可使胸腔内压增加，使回心血量减少，心率代偿 气）过程中发现患儿对呼吸机参数要求高（吸入氧浓度达 性增加以维持心输出量，因此如果患儿心率＞１６０次／ｍｉｎ应降 １００％，吸气峰压２Ｏ一２２ ｃｍＨ，０，呼吸频率５０—６０￣Ｌ／ｍｉｎ），仍有 低平均动脉压。 呼吸困难、三凹征表现，考虑并发气胸，立即床旁胸部Ｘ线摄 ２．１．３脉搏、氧饱和度的监测与护理 患儿应用ＨＦＯＶ通气 片，同时将ＳＩＭＶ模式改为ＨＦＯＶ模式，初始参数调节如下：吸 时，脉搏氧饱和度是标准的监测项目。高频振荡通气促进了肺 气时间３３％；呼吸频率１０ Ｈｚ（６００￣／ｍｉｎ）；平均气道压１０ 的膨胀．意味着患儿的氧合改善，相应地ＳｐＯ，值也会得到提高。 ｃｍＨ，Ｏ；吸人氧浓度１００％，以后根据患儿的情况和血气分析结 开始进行高频振荡通气时以１００％的吸入氧浓度来提高患儿 果以及胸部Ｘ片结果调整呼吸机参数．当患儿胸片示气胸吸 收、肺部扩张，则改为ＳＩＭＶ模式，随着患儿情况好转，逐渐撤离 ＳｐＯ，值，以后根据ＳｐＯ，值调节吸入氧浓度，一般维持ＳｐＯ，值 呼吸机。本组１５例患儿在ＨＦＯＶ的同时采用胸腔闭式引流术。 在８８％一９５％左右 ３ Ｊ。当ＳｐＯ，值稳定在８８％ ９５％时，尽快下 全部患儿在ＨＦＯＶ ４８—９６ ｈ后气胸吸收．肺部扩张。 调吸入氧浓度至４０％，以避免氧中毒给患儿造成不利影响。 ２．１．４常规的床边监测与护理循环灌注的变化也能提供重 要的信息。当患儿出现动脉压差减少、血压下降、毛细血管再充 工作单位：４１０００７长沙 湖南省儿童医院新生儿监护病房 盈时间延长、皮肤颜色改变、脉搏变弱、尿量减少时，提示患儿心 贺芬萍：女．本科，副主任护师 输出量降低，因立即开放另一条静脉通路，及时进行扩容、多巴 收稿日期：２０１４—０２—２８ 胺维持血压等处理。 当代护士２０１５年３月下旬刊 ２．２呼吸系统的监测与护理 ・８７・ 治疗的患儿必须避免ＭＡＰ过高而静脉回流使颅内压力过 高导致出血，ＨＦＯＶ时ＣＯ 较易排 ，导致低碳酸血症在颅内出 血的发生中也起重要作用，因此临床上应用ＨＦＯＶ时尽量避免 ２．２．１ ＨＦＯＶ期间人机同步的护理在机械通气过程中如果患儿 自主呼吸与人丁呼吸机不同步，患儿在呼气时对抗呼吸机，会使气 道压力明显增高，易使肺泡破裂＿４］。本组患儿有４例气胸发生在常 规正压通气４～１０ ｈ后，可能与患儿烦躁、人机不同步或吸气峰压高 低碳酸血症的发生。注意振幅调节适当，不能引起患儿头部振 动，集中操作护理，避免过多搬动患儿，应用高渗液体时用输液 泵控制速度，注意患儿有无呼吸暂停、惊厥、贫血等症状。同时 有关。因此在通气期间应保持患儿镇静，避免人机对抗。在应用 ＨＦＯＶ通气时听诊是不可能听到患儿肺部情况的，只能闻及隆隆 声，最好暂时把振荡器设置在暂停状态下５—１０ Ｓ内进行听诊．可以 闻及心音、肠鸣音和呼吸音（如果有自主呼吸）。观察胸壁振荡情 生后３ ｄ内及ＨＦＯＶ期间做头颅Ｂ超，注意与早产、缺氧等因素 所致的颅内出血相区别。本组有４例患儿发生脑室内出血．均 为体重＜１５００ ｇ的早产儿，可能与患儿胎龄、体重、病情及医护 人员对ＨＦＯＶ的熟练程度有关 况，ＨＦＯＶ的振幅调节一般以看到或触到患儿胸壁有明显摆动为适 或ｘ线胸片提示膈肌位置于第８－９肋为宜。 ２．２．２ ＨＦＯＶ期间气道吸引的护理采用适时吸痰的指征：当 发现气管导管内溢出分泌物：胸壁的活动度或振动幅度减弱：呼 吸情况发生急性改变；ＰａＣＯ，上升、血气变化、心率和呼吸频率 改变、皮肤颜色改变或呼吸用力可进行气道吸引。不主张频繁 进行气道吸引，因为在开放式吸痰过程患儿气道与呼吸机管道 分离使患儿气道的压力（ＭＡＰ）降至零而造成肺容量降低，肺泡 因突然萎限和扩张加重肺功能受损ｌ５］，同时应用开放式吸痰系 统可导致氧合的急剧恶化。提倡使用封闭式吸痰系统。 ２．３床边ｘ线胸片的监测与护理ＨＦＯＶ时因ＰＥＥＰ较常频通 气时高，增加胸腔压力．阻碍血液回流，导致胸压的改变，必须在 高频通气３Ｏ～６０ ｍｉｎ内进行胸部ｘ线检查，以后于４ ｈ、１２ ｈ和２４ ｈ各进行一次Ｘ线检查。以后每日最少１次。当患儿呼吸情况发 生急性改变时，应随时进行胸片检查以监测肺扩张情况。肺过度 膨胀是ＨＦＯＶ的一个严重并发症，是因为ＨＦＯＶ后肺顺应性迅速 改善而没有随之降低ＭＡＰ。胸部ｘ线检查是评估肺部膨胀情况 的首选和最佳诊断手段，常通过评价横膈位置、肺的密度来进行 估计，当患儿肺扩张至８—９肋水平指示正确的通气¨３］。同时胸 片监测可确定气管内导管的位置是否正常，了解８市部病变及肺部 通气状况，以判断机械通气的效果。进行床边ｘ线胸片时，需妥 善固定气管导管．以免导管脱出。本组４５例患儿通过ｘ线胸部 监测及时调整平均气道压和震荡幅度无１例发生肺过度膨胀。 ２．４血气监测与护理ＨＦＯＶ治疗有时会使血液中二氧化碳 分压发生较快的变化，从而导致脑血流的快速变化，使早产儿极 易发生重度脑室内出血，因此在ＨＦＯＶ初调参数或参数变化前 后３０ ｍｉｎ应常规做血气分析，ＨＦＯＶ治疗期间每４—６ ｈ监测一 次，根据血气分析结果及时调整ＨＦＯＶ参数。一般选择桡动脉、 肱动脉、头皮动脉穿刺，采血完毕，动脉穿刺处应按压至不出血 为止，ＨＦＯＶ时血气应保持的范围＿３］：①轻度的高碳酸血症是无 害的，如无明显的间质气肿和气漏，无过度充气和胸片弥漫变 化，ＰａＣＯ，可维持在４０～５５ ｍｍＨｇ，如有并发症，更高的ＰａＣＯ， 也可能允许；②ｐＨ值至少７，２５，尚无证据显示更低的ｐＨ无害； ＠ＳｐＯ２维持在８８％～９５％。 ２．５颅内出血的监测与护理 自ＨＦＯＶ应用于临床以来，关于 其是否会造成新生儿颅内出血发病率增高存在争议。Ｍｏｒｉｅｔｔｅ 等＿６ 报道ＨＦＯＶ治疗与新生儿严重脑室内出血密切相关．而 Ｈｅｎｄｅｒｓｏｎ—Ｓｍａｒｔ等 报道ＨＦＯＶ治疗的新生儿严重脑室内出 血的发生率与采用ＣＭＶ相比．两者无统计学差异。对于ＨＦＯＶ ２．６呼吸机工作状态的监测与护理ＨＦＯＶ过程中，应每小时 记录各项参数，包括平均气道压、呼吸频率、吸入氧浓度、摆动系 数等。临床常通过动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、动脉血 氧饱和度、氧合指数、肺泡气一动脉血氧分压差、动脉血氧分压／ 肺泡氧分压比值来评估通气效果，指导呼吸机通气模式的选择 和参数的调节，尽量以最低的通气压力、最低的吸氧浓度来维持 血气在正常范围。设置合理的报警参数．发现报警及故障应及 时处理。 ３小结 气漏综合征的病理生理特点是肺泡通气不均匀和气体滞 留，高频振荡通气作为一种肺保护性策略，能够在不增加气压伤 的前提下有效提高氧合，并通过应用较低的峰值和较高的平均 气道压使肺复张于最佳状态并保持气道和肺泡中压力和容量恒 定，可减少肺损伤和肺脏不均衡气肿的发生，其主动呼气的特点 也有效解决了二氧化碳储留的问题，非常适合新生儿尤其是早 产儿的气胸治疗。基于高频振荡通气时通气和氧合变化迅速， 因此应用高频振荡通气治疗新生儿气漏时必须进行持续监测和 规范的呼吸道管理，以避免各种并发症的发生。 参考文献 ［１］ 魏克伦，杨于嘉主译．新生儿学手册［Ｍ］．第５版．长沙：湖 南科学技术出版社，２００６：３４１． ［２］ 彭建红．３０例新生儿呼吸窘迫综合症患儿机械通气的护 理［Ｊ］．当代护士（中旬刊），２０１３，１０：１５３—１５４． ［３］ 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕．实用新生儿学［Ｍ］．第４版．北京： 人民卫生出版社，２０１１：４４０—４４３． ［４］ 周晓光，肖昕，农绍汉．新生儿机械通气治疗学［Ｍ］．北京： 人民卫生出版社，２００４：２３３—２３４． ［５］ 郭红苗，吕勤．新生儿气胸相关因素分析与防治（附４５例病 例报告）［Ｊ］．中国优生与遗传杂志，２００９，１７（２）：９４—９５． ［６］ Ｍｏｒｉｅｔｔｅ Ｇ，Ｐａｒｉｓ—Ｌｌａｄｏ Ｊ，Ｗａｌｔｉ Ｈ，ｅｔ ａｌ，Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ Ｒａｎｄｏｍ－ ｉｚｅｄ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｈｉｇｈ－ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｏｓｃｉｌｌａｔｏｒｙ ｖｅｎ— ｔｉｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎ ｉｎ ｐｒｅｔｅｒｍ ｉｎｆａｎｔｓ ｏｆ ｌｅｓｓ ｔｈａｎ ３０ ｗｅｅｋｓ ｗｉｔｈ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００ｌ，１０７ （２）：３６３—３７２． ［７］ Ａ１ Ｅｔｈａｗｉ Ｙ．Ｅｌｅｃｔｉｖｅ ｈｉｇｈ—ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｏｓｃｉｌｌａｔｏｙｒ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｖｅｒｓｕｓ ｃｏｎｖｅｍｉｏｎａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎｐｒｅｔｅｒｍ ｉｎｆａｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｎｅｏｎａｔｏｌ，２０１２，１（３）：１２１－１２３． （本文编辑：张和群盛丽娟）
