应用PDCA提高医疗安全不良事件的上报率精编版

应用PDCA提高医疗安全不良事件的上报率精

编版

MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH168】

应用PDCA循环提高危急值记录的及时率

患者安全问题在世界各国不同程度的存在，WHO建议建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。国外实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和病人安全。建立不良事件报告系统对提高不良事件报告率以及控制不良事件的发生具有重要的意义。《三级综合医院评审标准（2011年版）》提出，要“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程”，并建立有医务人员主动报告的激励机制，同时对上报的流程和数量均提出了要求。为鼓励全院医护人员及时、主动上报影响患者安全的事故或已发生的不良事件，管理人员及时分析原因，采取相应的措施，最大限度地避免类似事件的发生，达到持续改进，保障患者的安全，我院于2016年7月，新制定了非惩罚性医疗安全（不良）事件上报制度和流程，指定部门统一收集、分类负责、核查医疗安全（不良）事件，并建立不良事件上报信息系统，通过培训、实施及持续改进，建立较为完善的信息化医疗安全（不良）事件上报及处理体系，并在全院推广使用。 （一）现况分析（P阶段）：

1、我院从2008年8月下发了《医务人员主动报告不良事件制度》，制度出台后，医院及科室没有执行到位，一方面缺乏相应的激励机制，无指定部门统一进行收集、核查医疗安全不良事件。另一方面存在多职能部门管理造成管而不全，如发生重大医疗事故多由医务科负责，护理不良事件多由护理部负责，院内感染事件由院感办负责，药品不良反应事件由药学部负责，且医技后勤部门的工作人员对医疗安全（不良）事件的认识不同导致管理上的存在不重视及漏报的现象。从整体看，医院缺乏对全院医疗安全（不良）事件的总体分析，造成信息得不到共享，不利于医疗质量持续改进。

2、2016年10月份以前全院使用纸质上报，存在填报工作量大，流程繁琐，上报数量欠真实，数据统计不准确的现象。

（1）统计2016年第一季度、第二季度各部门医疗安全（不良）事件上报情况，如下表（图表1）：

（2）统计2016年第一季度、第二季度职能科室及临床医技科室医疗安全（不良）事件上报后九位的科室，如下表（图表2）：

科室 B超室 放射科 口腔科 疼痛科 综合内科 设备科 信息科 总务科 保卫科 第一季度（例） 0 0 0 1 1 2 0 0 0 第二季度（例） 0 0 1 4 5 6 0 0 3 合计（例） 0 0 1 5 6 8 0 0 3 （3）2016年10月份以前医疗安全（不良）事件上报表（图表3） 2、目标设定：建立不良事件网上信息直报系统；医疗安全（不良）事件上报例数比上半年上升50%以上。 （二）原因分析（P阶段）： 1、鱼骨图根因分析

2016年上半年医院安全（不良）事件上报率低鱼骨图分析（图表4） 不良 无非惩罚的激无上报制度及事上报流程励机制与反馈处理流程 调查50名医护人员，20名医技人员，10名管理人员，统计分析影响不件缺乏非惩无管理体不规范 罚性上报上系 良事件上报的因素为（图表5）：报培训不到位 项 目 问题数 累计百分比 率无统一部门未建立非罚惩性的上报制度和流程 25 % 收集、核查 低 没有对全院进行不良事件上报制度的培训担心处罚 无信息没有便捷的上报系统或途径 化上报无不良事人情因素，员工对不良事件上报不够重视，工作量大 工具 件上报系碍于面子 统 碍于面子，担心处罚 20 15 12 工作量大，人力不足75% % 90% 不重视，上5 报意识不强 % 医院没有统一的监管部门 表6）

3 100% 2、对影响医疗安全（不良）事件上报因素的真因分析（柏拉图）（图

通过柏拉图分析，影响我院医疗安全（不良）事件上报的主要原因，依从为：未建立非罚惩性的上报制度和流程、没有对全院进行不良事件上报制度的培训、没有完善便捷的上报系统或途径，上述3项内容做为重点改进内容。

（三）对策拟定（分层图）（P阶段）：

what why how 对策 1、完善不良事件主动上报制度的修订，并制定相应的流程、方法；对全院医疗安全不良事件进行统一管理、分类负责 2、修订主动上报医疗安全（不良）事件上报制度，坚持非惩罚性、主动报告的原则，鼓励医务人员主动、自觉、自愿报告不良事件 3、定期（每季度）统计各部门不良事件上报情况，进行分析反馈 who 责任部门 when 时间 where 地点 主题 原因 质控办 （相关职能部门） 提高医疗安全不良事件上报 没有建立非惩罚医疗安全不良事件上报制度与流程 2016年7月 质控办 质控办 （相关职能部门） 质控办 （相关职能部门） 质控办 （相关职能部门） 2016年7月 质控办 2016年8月 质控办 1、加强不良事件主动上报没有相关知识培训 相关2、对医护人员进行相关知培训 识的考核 1、 建立不良事件网上信息 直报系统 2、对全院医疗安全不良事件上报系统进行培训 上报系统不完善 2、简化上报程序，与相关信息系统互联，方便医务方便快捷上报不良事件 9月-11月 学术报告厅 教学楼 信息科 质控办（相关职能科室） 教学楼 信息科 质控办 9月-11月 质控办 （相关职能科室） 临床医技科室 质控办 9月-11月 3、整理数据，对全院不良事件进行分析、改进 （相关职能科室） 临床医技科室 2016年12月 质控办 （四）执行措施（D阶段）： 1、建立管理体系，对全院医疗安全（不良）事件实行统一管理，分类负责，修定完善医疗安全（不良）事件上报制度和流程。

①修定医疗安全（不良）事件报告制度、流程，并下发，组织全院医护

人员学习。

②设立院科两级医疗安全（不良）事件联络员，明确职责。

2、对全院医护人员进行医疗安全（不良）事件报告制度的培训与考核（质控办培训、护理部培训、药学部培训、设备科培训、输血科培训。 3、建立医疗安全（不良）事件信息化网络上报系统，对全院医疗安全（不良）事件实行统一管理，分类负责，明确各部门的职责，并实现部分信息统计功能。

4、质控办每季度对全院医疗安全（不良）事件进行统计、分析、评价、总结，制定防范措施，与各部门沟通，针对问题较突出的不良事件下发督办通知书。

（五）检查反馈（C阶段）：

①统计2016年第三季度、第四季度不良事件上报情况，如下表

②统计2016年第三季度、第四季度职能科室及部分临床医技科室医疗安全（不良）事件上报后九位的科室，如下表： 第四季度科室 第三季度（例） 合计（例） （例） B超室 1 2 3 放射科 1 3 4 口腔科 3 6 9 疼痛科 2 4 6 综合内科 3 8 11 设备科 16 20 36 信息科 0 16 16 总务科 0 11 11 保卫科 0 10 10 ③改善前后情况（直方图） （六）处理阶段（A阶段）

1、通过半年的改善，制定完善了医疗安全（不良）事件报告制度及流程，建立了无惩罚上报的激励机制，医疗安全（不良）事件上报例数由上半年820例提高到1534例，对及时消除医疗隐患起到积极的作用。 2、建立标准化的作业书

①建立统一的医疗安全（不良）事件上报系统。

②重新修定医疗安全（不良）事件上报制度及流程，建立医疗安全（不良）事件三级管理体系，明确职责

③建立有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度。

④定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理，并对改进的措施执行情况进行评估。 3、总结并采取进一步措施

①需加强员工对医疗安全（不良）事件的风险识别能力，采取积极有效的措施，减少医疗安全（不良）事件的漏报。

②需重视各职能部门对医疗安全（不良）事件报告的结果分析，及时形成有效的反馈，制定改善措施，防止同类事件在不同科室及不同个人身上发生，避免类似事件再次发生。

③进一步完善医疗安全（不良）事件报告系统，医院在建立系统初期，还有很多方面需要进一步完善，如医疗器械不良事件报告网络报告表单过于繁琐，不方便临床操作，大大减少了医疗器械的不良事件上报。 ④进一步完善职能部门对本部门不良事件的审核与管理。