变更烟草专卖零售许可证申请书

变更烟草专卖零售许可证申请书

（企业）

企业名称：

法定代表人／负责人签字：

（单位公章）

上海市烟草专卖局制 二00四年七月

变更烟草专卖零售许可证申请表

许可事项 企业名称 法定代表人／负责人 原许可事项 地址: 申请变更事项 地址： 经济性质 经营场所 所属街道/乡镇: □连锁超市/便利店类;□综合经所属街道/乡镇: □连锁超市/便利店类；□综合经营业态 营商店类；□小型商店类;□其他经营商店类；□小型商店类;□业态类 其他业态类 供货单位 许可范围 本企业郑重承诺: 本经营场所内从事卷烟、雪茄烟的零售 本企业在申请变更烟草专卖零售许可证中所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效,复印件与原件一致，并保证依法经营。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为,本企业愿承担由此引起的一切法律责任，直至取消烟草专卖经营资格。 法定代表人(负责人)签字： (单位公章） 年 月 日 备注：1、本表由企业法定代表人/负责人或法定代表人/负责人授权的代理人用钢笔或圆珠笔填写;2、表格填写时字迹应当清晰、工整、规范；３、申请企业只须填写涉及变更的许可事项,没有变动的事项无需填写，用“——”表明;4、经济性质分为:国有企业、有限责任公司、股份制(合作)企业、个人独资企业、集体企业、股份有限公司、外商投资企业、合伙企业；如果属企业分支机构，根据设立该企业的法人经济性质填写；5、办理变更的，应当符合合理布局标准;6、企业跨原发证机关辖区改变经营场所应当持许可证正、副本到原发证机关办理注销手续并按规定重新申领许可证;7、上述经营业态由申请人对照上海市烟草专卖局设定的经营业态标准根据自身情况选择。 申请商店经营场所地理位置简图 （涉及经营场所变动的企业填写） NWES 方向指示图中: “E”代表“东方”、“S”代表“南方”、“W”代表“西方”、“N”代表“北方” 拟摆放卷烟、雪茄烟经营专柜或设施位置简图 备注：：1、本页由企业法定代表人/负责人或法定代表人／负责人授权的代理人填写；２、绘制图表时应当使用钢笔或圆珠笔；3、绘制申请企业经营场所地理位置时应当标注周边路名和商店名称，并将申请企业所在位置用五角星标明;4、绘制拟摆放卷烟、雪茄烟经营专柜或设施位置时应当标注摆放大致方位或楼面层次;5、申请人粘贴地理位置简图或摆放位置简图的,应当在粘贴处签字或盖章；６、如果申请事项不涉及地址变更的,可不填写本页，但应当向烟草专卖行政管理部门说明。 受理情况记录表 年 月 受理机构 受理意见: 1、 申请人提交资料是否齐全: □齐全 □不齐全 2、 申请人申请是否符合权限要求: □符合 □不符合 3、 □予以受理,受理号为 ，并移交审查 □不予受理,原因：

受理时间 日 受理人签名： 审查情况记录表 审查机构 审查时间 年 月 日 审查情况: １、申请人提交的材料是否真实: □真实 □不真实 2、申请人提交的商店经营场所地理位置简图是否正确: □正确 □不正确 3、申请人申报的经营业态是否正确: □正确 □不正确 4、申请人经营场所所在地乡镇、街道该类经营业态现有零售点数量： 个 5、 其他情况说明: 审查人签名: 、 审批意见记录表 □ 符合 的规定,同意变更 供货单位： ;有效期限：至 年 月 日 □ 因

，不予变更 负责人签名: （加盖烟草专卖许可证审批专用章) 年 月 日

发放、归档情况记录表 领证人 发证人 归档情况 姓 名 日 期 姓 名 证件类型 证件号 日 期 ,材料共 页。 归 档 人

归档日期 备注:本页内容由烟草专卖行政管理部门根据受理、审查、审批、发放、归档情况填写 申 请 材 料 粘 贴 单

备注：当申请企业提交的申请材料小于Ａ4纸张时,应当使用此粘贴单。

企业基本情况信息采集表

企业名称 法定基 代本表人情 （况 负责法定代表人 (负责人)姓名 性 别 身份证号码 户籍所在地 住 所 经营场所 所属区、县 基 企 本 业 情 况 所属居委会、村 房屋属性 商店面积 仓储地点 车辆类型 车辆吨位 工 基 商 本 管 情 理 况 身体状况 所属街道（乡、镇） 邮政编码 □自有房屋 □租借房屋 经营场所面积 仓储面积 车辆牌号 车辆颜色 证照编号 有效期限 注册资金 纳税人登记号 出生年月 文化程度 联系电话 邮政编码 邮政编码 人执照注册号 企业标识 发证日期 开户银行 银行帐号 企 基 核算形式 □□非 报 帐 单 位 业 本 联 系 电 话 经 情 经营业务联系人 营 况 从业人员数 其中外来人员数 经营业态 □连锁超市／便利店类 □综合经营商店类 □小型商店类 □其他业态类 本人保证所提供的上述信息真实、有效。 填表人签名: 日期: 年 月 日 备注:1、本表是烟草专卖行政管理部门采集持证户信息的一种方式，在领取烟草专卖零售许可证时自愿填写；２、本表中内容在领证时已能填写完整的,具体内容应当与有关有效证明相一致;3、核算无需填写报账单位，用“——”表示; ４、如果表格中确有无法填写内容,例如车辆信息等可用“——”表示;５、本表由烟草专卖行政管理部门作为附件归档。