优秀病历评选标准

优秀病历评选标准

一、基本条件：符合甲级病案书写规范要求，能反映本专业医疗技术水平和解决本专业疑难问题的能力，能反映医疗核心制度的贯彻落实情况。

二、入院录：主诉：包括症状或体征及持续时间，20字左右；现病史：应与主诉一致，能反映主要疾病的发展变化过程；简要记述入院前（包括门诊、外院等）的诊疗过程、主要检查及效果；既往史、个人史、家族史：记录详细、齐全，传染病应有流行病史。体检：一般项目齐全，各系统检查有序、齐全，详细记录阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需；有专科或重点检查；诊断：正确完整、依据充分、主次排列有序。

三、病程录：应重点突出，有分析、有措施，有效果观察；病情变化要分析可能的原因和处理意见，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理；特殊检查和治疗当天、次日均要重点记录有无不良反应；要有向患者（或其授权人）交待病情及沟通的记录。

1、首次病程记录：对重要病史及体征要详细记录；一般病人鉴别诊断至少2个病种以上，危重、疑难病人鉴别诊断至少3个病种以上；诊疗计划内容要具体、有针对性。

2、三级医师查房：主任医师（副主任医师）查房能解决本诊疗组疑难及危重症患者的处治，决定重大手术及特殊检查，能对鉴别诊断做具体分析，上级医师的指导作用能得到充分发挥；主治医师首次查房记录入院后48小时内完成，负责病人的诊断、鉴别诊断、治疗计划、执行情况、疗效等；住院医师要重点观察新入院及危重病人，并及时分析各项检查结果，提出诊疗意见。

3、危重病人病程录：观察危重病人病情的注意事项明确、有针对性，危重病人病情变化原因分析具体，处理措施得当、有效；抢救方法正确。

4、疑难病例讨论记录：由科主任或副主任医师以上人员主持，疑难病例存在的问题深刻，存在一定的医疗技术难点；下一步的治疗方案具体详细、考虑全面、疗效明确；经验教训全科医师均知晓。

5、死亡病例记录：能明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质，有具体的改进措施。

6、术前讨论记录：疑难、重大、一级手术由科主任组织术前讨论，做到能明确手术适应症；对于术后并发症有清楚的认识，并制定了详细的防范处理预案；术前沟通充分，患方清楚了解手术风险，其它相关手术准备充分；麻醉方式选择恰当。

7、手术相关记录：手术记录应反映本类手术的复杂点、疑难点，要详细记录手术切口的部位，手术探查过程及发现，关键操作步骤，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。

术后连续3天（含术后当日）病程记录应体现术后效果，详细记录生命体征、切口情况、引流情况、功能恢复情况及出现的问题、解决的方法。

8、会诊记录：会诊记录逐项填写并签名，会诊质量较高，能反映相应级别的专科会诊医师的诊疗水平。

四、出院记录：包括主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等。出院建议及带药应具体、合适。

五、知情同意书：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等；术中更改手术方案等有患者签名的同意书；特殊检查（治疗）同意书内容包括该项目名称、目的、可能出现的并发症、风险及患者签名、医师签名等。

六、医技检查报告及时准确，医嘱单、护理单书写规范。