体检医院名称：体检日期：年月日
姓名 工作单位 出生地 既往病史 家族史 甲状腺 淋巴 外 科 肛门 泌尿生殖器 其它 血压 神经及精神 肺及呼吸道 性别 出生日期 小二寸免冠近照 体检单位骑缝章 民族 脊柱 四肢 关节 医师签字： 肝 医师签字： 内 科 心脏及血管 腹部器官 脾 其它 胸部X线透视 心电图 转氨酶 乙肝表面抗原 医师签字： 医师签字： 化验员签字： 右 左 眼 视力 矫右 正左 视力 其 它眼疾 医师签字： 右 耳 听力 左 鼻 五 及官 鼻科 窦疾病 咽 喉 其 它 耳 疾 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病 主 检 结 果 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病6．结核病 2．脑血管病7．糖尿病 3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病 4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）： 5．慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字：填写日期：年月日 注册机关盖章 注 册机关意见 填报日期：年月日 注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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