姓名性别年龄床号住院号入院日期临床诊断1.介绍临床药师工作内容,患者清楚: 是□ 否□ 患者或家属签字:2.询问过去用药情况,了解患者用药史和药物、食物过敏史3.治疗方案中,需特殊交代用法用量的药品: 有□ 无□品名规格用法用量特殊交代患者清楚:是□ 否□ 患者或家属签字:4.向主管医生或护士提出药物治疗建议: 是□ 否□建议:采纳情况:是□ 否□ 主管医生签字: 主管护士签字:品名规格用法用量备注出院带药品种及用法用量出院带药用药教育:有□ 否□ 患者清楚:是□ 否□ 患者或家属签字:药学服务工作总结:备注:临床药师签字:
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