１３０ＪｏｕｒｎａｌｏｆＡｕｄｉｏｌｏｇｙａｎｄＳｐｅｅｃｈＰａｔｈｏｌｏｇｙ２０１１．Ｖｏｌ１９．Ｎｏ．２・临床研究不同术式喉部分切除术后患者发声功能观察丛林海１【摘要】何晓光１杨一兵１目的探讨不同术式喉部分切除术后喉癌患者发声功能。方法６０例喉癌患者根据术式分为环状ｐａｒｔｉａｌ软骨上喉部分切除一环舌骨吻合术（ｓｕｐｒａｃｒｉｃｏｉｄｌａｒｙｎｇｅｃｔｏｍｙ—ｃｒｉｃｏｈｙｏｉｄｏｐｅｘｙ，ＳＣＰＬ—ＣＨＰ）组２２例、喉声门上水平部分切除术组１４例、喉垂直部分切除术组２４例。采用Ｄｒ．Ｓｐｅｅｃｈ嗓音分析软件，对２０例正常人（对照组）及了组喉癌患者分别于术后１年进行发声功能测试，对测得的基频（Ｆｏ）、基频微扰（ｊｉｔｔｅｒ），振幅微扰（ｓｈｉｍ－ｍｅｒ），标准化噪声能量（ＮＮＥ）进行比较分析．同时行ＧＲＢＡｓ嗓音主观评估，判断受试者嗓音质量。结果三组喉癌患者术后Ｆ。较正常对照组低，ｊｉｔｔｅｒ、ｓｈｉｍｍｅｒ、ＮＮＥ均较正常对照组高。Ｊｉｔｔｅｒ、ｓｈｉｍｍｅｒ、ＮＮＥ数值由低到高依次为喉声门上水平部分切除术组、喉垂直部分切除术组、ＳＣＰＬ—ＣＨＰ组。ＧＲＢＡＳ嗓音主观评估与嗓音声学分析指标除Ｆ０外均有相关性（Ｐ＜Ｏ．０１）。结论喉声门上水平部分切除术后患者的嗓音功能恢复最佳，而ＳＣＰＩ。一ＣＨＰ组相对较差。嗓音声学分析可作为评价喉癌术后发声质量的客观指标，ＧＲＢＡＳ可作为分析患者术后社会交流能力障碍程度的主观指标，两者之间有一定相关性。【关键词】喉部分切除术；嗓音声学分析；环状软骨上喉部分切除一环舌骨吻合术ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—７２９９．２０１１．０２．０１３【中图分类号】Ｒ７６７．９【文献标识码】Ａ【文章编号】ｌ００６—７２９９（２０１１）０２—０１３０－－０３ＶｏｉｃｉｎｇＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＬａｒｙｎｇｅａｌＣａｒｃｉｎｏｍａＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＤｉｆｆｅｒｅｎｔＰａｒｔｉａｌＬａｒｙｎｇｅｃｔｏｍｙＣｏｎｇＬｉｎｈａｉ，ＨｅＸｉａｏｇｕａｎｇ，ＹａｎｇＹｉｂｉｎｇ（ＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙａｎｄＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｕｒｇｅｒｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｏｆＫｕｎｍｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｋｕｎｍｉｎｇ，６５００３１，Ｃｈｉｎａ）［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔｕｄｙｔｈｅｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｔｈｅｖｏｉｃｅｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐａｒｔｉａｌｌａｒｙｎｇｅｃｔｏｍｙｆｏｒＴｈｅｃｏｍｐｕｔｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌａｒｙｎｇｅａｌｃａｎｃｅｒ．ＭｅｔｈｏｄｓｕｓｅｄｔｏｍｕｌｔｉｍｅｄｉａｐｒｏｇｒａｍｏｆＤｒ．ＳｐｅｅｃｈｓｃｉｅｎｃｅｆｏｒＷｉｎｄｏｗｓｗａｓ６０ｏｂｔａｉｎｔｈｅａｃｏｕｓｔｉｃｐａｒａｍｅｔｅｒｓｆｒｏｍ２０ｎｏｒｍａｌａｄｕｌｔｓａｎｄｃａｓｅｓｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐａｒｔｉａｌｌａｒｙｎｇｅｅｔｏｍｙ１ｃａｓｅｓｙｅａｒｓａｇｏｃｏｎｓｉｓｔｉｎｇｏｆ２２ｏｆＳＣＰＩ。一ＣＨＰ。１４ｃａｓｅｓｏｆｈｏｒｉｚｏｎｔａｌｐａｒｔｉａｌｌａｒｙｎｇｅｅｔｏｍｙ。ａｎｄ２４ｏｆｖｅｒｔｉｃａｌｐａｒｔｉａｌｌａｒｙｎｇｅｃｔｏｍｙ．Ｆｏ，ｊｉｔｔｅｒ，ｓｈｉｍｍｅｒａｎｄＮＮＥｗｅｒｅｍｅａｓｕｒｅｄａｎｄｃｏｍｐａｒｅｄ，ｗｈｉｌｅｔｈｅＧＲＢＡＳｗａｓｍａｄｅ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｆｒｅｑｕｅｎｃｙｗａｓｌｏｗｅｒａｎｄｊｉｔｔｅｒ，ｓｈｉｍｍｅｒ，ＮＮＥｗｅｒｅｈｉｇｈｅｒｃｏｍｐａｒｅｄｔｏｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｐａ—ｒａｍｅｔｅｒｓｏｆｊｉｔｔｅｒ，ｓｈｉｍｍｅｒａｎｄＮＮＥｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＳＣＰＬ－－ＣＨＰｗａｓｔｈｅｈｉｇｈｅｓｔ．ＥｘｃｅｐｔＦ０，ｏｔｈｅｒｐａｒａｍｅｔｅｒｓｗｅｒｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈＧＲＢＡＳ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｔｈｅａＴｈｅｖｏｉｃｅｆｕｎｃｔｉｏｎｓｏｆｈｏｒｉｚｏｎｔａｌｐａｒｔｉａｌｌａｒｙｎｇｅｃｔｍｙｗｅｒｅｔｈｅｂｅｓｔｗｈｉｌｅｃａｎＳＣＰＬ—ＣＨＰｗａｓｐｏｏｒｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅａｃｏｕｓｔｉｃａｎａｌｙｓｉｓｃａｎｂｅｕｓｅｄｔｏａｓｓｅｓｓｔｈｅｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅｖｏｉｃｅｑｕａｌｉｔｙａｓａａｓｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ。ＧＲＢＡＳｂｅｕｓｅｄｔｏａｓｓｅｓｓｔｈｅｅｘｔｅｎｔｏｆｓｏｃｉａｌｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｓｋｉｌｌｓｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅｉｎｄｉ—ｃａｔｏｒｓ．Ｓｏｍｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｉｓｏｂｓｅｒｖｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｍａｎｄｔｈｅｙｓｈｏｕｌｄｂｅｕｓｅｄｉｎｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｐａｒｔｉａｌｌａｒｙｎｇｅｅｔｏｍｙ；ｏｉｄｏｐｅｘｙ（ＳＣＰＬ—ＣＨＰ）Ｖｏｉｃｅａｃｏｕｓｔｉｃａｎａｌｙｓｉｓ；Ｓｕｐｒａｃｒｉｃｏｉｄｐａｒｔｉａｌｌａｒｙｎｇｅｃｔｏｍｙ—ｃｒｉｃｏｈｙ—对于Ｔ３、Ｔ４期声门型喉癌，传统的手术方式为喉全切除术，术后患者喉功能丧失，生活质量差。随着对喉的解剖、病理的深入研究，对喉癌局部扩展规律的进一步了解以及喉外科技术的不断进步，原本需要作喉全切除术的部分Ｔ３、Ｔ４期患者，可改行喉１部分切除手术，可在保证根治肿瘤的前提下，保留喉的功能。本研究采用ＧＲＢＡＳ嗓音主观评估及客观评估指标——嗓音声学分析，对三种不同术式喉部分切除术后发声重建患者的发声功能进行评估，并且与健康人相比较，旨在了解不同术式喉部分切除术后喉癌患者的发声功能。昆明医学院第一附属医院耳鼻咽喉科（昆明６５００３２）作者简介：丛林海，男，黑龙江人，主治医师，主要从事头颈肿瘤基础和临床研究。通讯作者：何晓光（Ｅｍａｉｌ；ｈｅｘ９１０１８＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｏｎ）１资料与方法１．１临床资料病例组：选择２００２～２００９年在昆明医学院附属第一医院耳鼻咽喉科确诊并接受喉部万方数据听力学及言语疾病杂志２０１１年第１９卷第２期分切除术治疗的喉鳞癌患者６０例，均为男性，年龄４３一－７２岁，平均５６土４岁。根据不同的术式将病例分为：环状软骨上喉部分切除一环舌骨吻合术（ＳＵ—ｐｒａｃｒｉｃｏｉｄｐａｒｔｉａｌｌａｒｙｎｇｅｃｔｏｍｙ～ｃｒｉｃｏｈｙｏｉｄｏｐｅｘｙ，襞、甲状软骨上１／２大块切除。注意保护好两侧梨状窝黏膜、舌下神经及动脉。切除舌骨，缩短舌根与喉体距离，以利舌根活动而有效掩盖喉入口。１．３嗓音声学分析对正常对照组及三组喉部分ＳＣＰＬ－－ＣＨＰ）组，喉声门上水平部分切除术组，喉垂直部分切除术组。ＳＣＰＬ—ＣＨＰ组２２例，年龄５７＂－７３岁，平均６５±７岁；喉垂直部分切除术组２４例，年龄５１～５９岁。平均５４岁；喉声门上水平部分切除术组１４例，年龄４４－－一７２岁，平均５８４－－６岁。各组患者术后均未进行过针对性的嗓音训练，复诊时均无复发且均已拔管。正常对照组２０例，为发声正常、无嗓音障碍病史、无咽喉疾患、无呼吸系统及神经系统疾病、未受过正规发声训练的正常成年男性，平均年龄４５－４－－６岁。１．２手术方法１．２．１切除术患者于术后１年分别应用Ｄｒ．Ｓｐｅｅｃｈ分析软件进行发声功能测试。测试时将患者口距离话筒１０ｃｍ，发／把／元音（持续约３ｓ），输入计算机，分析基频（Ｆｏ）、基频微扰（ｊｉｔｔｅｒ）、振幅微扰（ｓｈｉｍｍｅｒ）、标准化噪声能量（ＮＮＥ）。１．４嗓音主观评估应用ＧＲＢＡＳ嗓音主观评估方法对各组进行嗓音主观评价，包括：Ｇ（声音嘶哑度）、Ｒ（粗糙度）、Ｂ（气息声）、Ａ（嗓音的虚弱程度）和Ｓ（嗓音的紧张度）。因总嘶哑度（ｇｒａｄｅ，Ｇ）的评估结果最可靠、稳定，本研究中的主观听感知评估仅采用Ｇ分级，由三位受过特定训练的评判者对患者的发声进行打分，每个指标的分数从０分到３分，０分为正常，３分为声音嘶哑最重。１．５喉环状软骨上部分切除一环舌骨吻合术沿颈白线切开暴露喉体；解剖出（ＳＣＰＩ。一ＣＨＰ）喉上血管神经蒂并结扎，同时切断喉上神经；保留双侧梨状窝外侧壁黏膜；环甲关节脱位，勿损伤喉返神经；切开甲舌膜进入咽腔，看清病灶范围，沿杓会厌皱襞从上向下切开直到肿瘤安全缘后方，切开环甲膜，将会厌、声带、室带的肿瘤连同甲状软骨板一起切下；注意至少保留一侧杓状软骨。修复残留杓会厌皱襞黏膜后再用粗丝线将下方的环状软骨同上方的舌骨拉拢缝合，完成环状软骨上喉部分切除一环舌骨吻合术。１．２．２喉垂直部分切除沿颈白线切开暴露喉体后，于甲状软骨的中线略偏健侧切开，将病变侧声带、室带、勺状软骨及甲状软骨板切除。利用带蒂的接力肌甲状软骨外膜翻人喉腔，前缘缺损可以用带状肌肌筋膜瓣，也可以用颈部皮瓣修复。１．２．３喉声门上水平部分切除术手术入路同上，将会厌、会厌前间隙、双室带、喉室上部、双杓会厌皱表１统计学方法应用ＳＰＳＳｌ３．０统计软件对数据进行分析。嗓音声学分析指标采用单因素方差分析（ｏｎｅ—ｗａｙＡＮＯＶＡ）；ＧＲＢＡＳ评估指标采用秩和检验（Ｋｒｕｓｋａｌ－－Ｗａｌｌｓ法）；对嗓音声学分析指标（客观指标）与ＧＲＢＡＳ评估指标（主观指标）之间进行等级相关性分析（Ｓｐｅａｒｍａｎ）。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。２结果各组的主要声学评估值及嗓音主观评估结果见表１。与正常对照组相比，除Ｆ。外，三组患者术后１年ｊｉｔｔｅｒ、ｓｈｉｍｍｅｒ、ＮＮＥ均有不同程度增高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），ｊｉｔｔｅｒ、ｓｈｉｍｍｅｒ、ＮＮＥ由低到高依次为喉声门上水平部分切除术组、喉垂直部分切除术组、ＳＣＰＬ—ＣＨＰ组。ＳＣＰＬ—ＣＨＰ组与其它两组患者比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），其余两组间差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。正常对照组及三组患者术后一年嗓音声学分析指标及嗓音主观评估结果注：＊与正常对照组比较，Ｐ＜０．０５，Ａ－ｂ其它两种手术组ｔｆｉ较，Ｐ＜ｏ．０５ＧＲＢＡＳ嗓音主观评估，各组声音嘶哑等级评分由低到高的顺序分别为正常对照组、喉声门上水ＣＨＰ组（Ｈ＝５８．３０，Ｐ＜０．０１）。嗓音声学评估指标中基频（Ｆ０）与ＧＲＢＡＳ评估Ｇ等级相关系数，．＝一Ｏ．２００（Ｐ＞０．０５）；基频微扰（Ｐ＜ｏ．０１）；振幅微扰（ｓｈｉｍｍｅｒ）与ＧＲＢＡＳ评估平部分切除术组、喉垂直部分切除术组和ＳＣＰＬ一（ｊｉｔｔｅｒ）与ＧＲＢＡＳ评估Ｇ等级相关系数ｒ一１．０００万方数据ＪｏｕｒｎａｌｏｆＡｕｄｉｏｌｏｇｙａｎｄＳｐｅｅｃｈＰａｔｈｏｌｏｇｙ２０１１．Ｖｏｌ１９．Ｎｏ．２Ｇ等级相关系数ｒ＝１．０００（Ｐ＜０．０１）；标准化噪声能量（ＮＮＥ）与ＧＲＢＡＳ评估Ｇ等级相关系数ｒ一１．０００（Ｐ（Ｏ．０１）。说明嗓音声学分析（客观指标）与ＧＲＢＡＳ嗓音质量主观评估指标之间除基频（Ｆ。）外均有很好的相关性，随着声学分析指标值的增加，嗓音主观评估ＧＲＢＡＳ评分亦增高。３讨论喉癌患者喉部分切除术后发声功能状况是评价喉部分切除术效果及患者生存质量的重要指标。本研究采用嗓音声学分析及嗓音主观评估比较喉声门上水平部分切除术、喉垂直部分切除术、ＳＣＰＩ。一ＣＨＰ术后患者的发声功能，嗓音声学分析结果显示，三组患者术后１年的Ｆ。均较对照组低，ｊｉｔｔｅｒ、ｓｈｉｍｍｅｒ、ＮＮＥ均较对照组高，说明嗓音质量均有不同程度下降。喉声门上水平部分切除术组均在声带水平以上完整地切除声门上结构，活动正常的两侧杓状软骨及声带得以完整保留下来，故术后患者的发声效果较满意。术后所测得的Ｆｏ较正常值下降，ｊｉｔｔｅｒ、ｓｈｉｍｍｅｒ、ＮＮＥ值较正常组升高，说明术后患者嗓音的稳定程度有所降低，噪声成分增加。可能为喉声门上水平部分切除术后，喉前庭结构丧失，吞咽过程中喉的保护功能完全靠声门关闭来代偿，声带黏膜“撞击”机会增多，力度增大，因而黏膜增厚，发声时声带振动的稳定性下降，声带表层进一步增厚，黏膜波异常粗大，噪声成分增加［１矗］。喉垂直部分切除术后通过组织瓣修复喉部缺损，使健侧声带、室带在发声时可以和患侧修复的组织接触震颤发声或封闭声门，增加发声响度，但由于术侧声门缺损及肌瓣修复后的塑形改造，其振动的稳定性和规律性均显著低于正常，其各项声学分析指标值亦低于正常组和喉声门上水平部分切除术组，文献报告，随着时间的推移，经发声锻炼后，ＮＮＥ值会有所下降Ｌ３］。环状软骨上喉部分切除一环舌骨吻合术（ＳＣＰＬ—ＣＨＰ）不但能达到与喉全切除术近似的治疗效果，且在很大程度上保留了喉的发声和呼吸功能，成为治疗大部分中、晚期喉癌可供选择的理想术式［４］。但因手术切除喉体组织范围大，术后喉腔有明显的解剖形态学改变，患者发声共振体的改变亦较大，修复后为提高拔管率往往需保持喉腔宽敞。由于新喉假声门漏气较重，故ＮＮＥ值高，发声时粗糙声、嘶哑声、气息声明显，故ｊｉｔｔｅｒ、ｓｈｉｍｍｅｒ、ＮＮＥ值均明显高于另两种手术组。万方数据Ｈｉｒａｎｏ提出的ＧＲＢＡＳ系统上目前在国内外应用最为广泛的主观听觉评估方法，其作用不仅在于评价患者术后的发声功能缺失程度，更在于分析患者术后社会交流能力的障碍程度。在这些参数中，以总嘶哑度（ｇｒａｄｅ，Ｇ）的评估结果最可靠、最稳定［５－７］，因此本研究中的主观听感知评估仅采用Ｇ分级。结果显示，三组患者的声音嘶哑度均高于正常对照组，且与ｊｉｔｔｅｒ、ｓｈｉｍｍｅｒ、ＮＮＥ值均具有相关性（Ｐ＜０．０１），但由于例数较少，三组间的相关程度无差别。在临床中通常采用嗓音声学分析对术后患者的发声进行客观评估，而实际上人耳对声音的感受与客观指标并不绝对一致，特别是对那些喉切除范围较大，只要求术后能够说话交流的患者，嗓音主观评估对术后患者语言交流能力有其重要作用。而且ＧＲＢＡＳ评估方法简单，易于理解，检查方便，不需昂贵复杂的检查设备，故ＧＲＢＡＳ嗓音主观评估是客观评估的重要补充，但由于内在因素（听评委自身的稳定性或听评委之间的差异性）和外在因素（声音样本的选择、评估标准、评估背景等）的影响和制约，还有待进一步加强评估方法的标准化研究‘８・９｜。４参考文献ｌ徐文。韩德民。侯丽珍，等．喉部分切除术后不同声源振动模式转换与代偿研究［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志。２００ｌ，４５４：４５７．２韩仲明．嗓音声学检测分析［Ｊ］．中国耳鼻咽喉头颈外科杂志。２００６，１３：３５１．３ＺａｃｈａｒｅｋＭＡ，ＰａｓｈａＲ，ＭｅｌｅｅａＲＪ，ｅｔａ１．Ｆｕｎｃｔｉｏｎｏｕｔｃｏｍｅｓａｆｔｅｒｓｕｐｒａｃｒｉｃｏｉｄｌａｒｙｎｇｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，２００１，１１１：ｌ５５８．４周梁．保留喉功能的喉癌外科治疗［Ｊ］．听力学及言语疾病杂志，２０１０，１８：２．５李红艳。徐文。胡蓉，等．嗓音障碍疾病ＧＲＢＡＳ听主观评估特点分析［Ｊ］．听力学及言语疾病杂志，２００９，１７：１４７．６于萍。王荣光．嗓音障碍主观听感知评估研究现状［Ｊ］．听力学及言语疾病杂志，２００９，１７：１．７于萍，ＧｉｏｖａｎｎｉＡｎｔｏｉｎｅ．嗓音的客观多参数分析与主观听觉分析相关性的研究口］．听力学及言语疾病杂志，２００３，１１：１６１．８Ｗｉｓｋｉｒｓｋａ—ＷｏＮｎｉｃａＢ，ＰｒｕｓｚｅｗｉｃｚＡ，ＯｂｒｅｂｏｗｓｋｉＡ。ｅｔａ１．Ｔｈｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅａｎｄｏｂｊｅｃｔｉｖｅｖｏｉｃｅｅｖａｌｕａ—ｔｉｏｎｉｎｏｒｇａｎｉｃａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌａｒｙｎｘｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．Ｏｔｏｌａｒｙｎ—ｇｏｌＰｏｌ。２００３。５７：５３７．９ＢｈｕｔａＴ，ＰａｔｒｉｃｋＬ，ＪａｍｅｓＤ，ｅｔａ１．ＰｅｒｃｅｐｔｕａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｖｏｉｃｅｑｕａｌｉｔｙａｎｄｉｔｓｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈａｃｏｕｓｔｉｃｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓＦＪ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＶｏｉｃｅ，２００４，１８：２９９．（２０１０—０６—２５收稿）（本文编辑周涛）
