2020年度商丘市医疗机构服务协议-城乡居民部分

商丘市基本医疗保险 定点医疗机构服务协议

甲 方： 法人代表： 地 址： 邮政编码：476000

乙 方： 法人代表： 地 址： 邮政编码： 联系电话：

第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章

目 录

总则…………………………………………… （1） 城乡居民基本医疗保险 ……………………………（4）异地就医管理 …………………………………（21） 信息管理 ………………………………………（23） 违约责任 …………………………………… （25） 附则 ……………………………………………（29） 为保证基本医疗保险（生育保险）制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《河南省关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》、《河南省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》、《关于印发商丘市城镇基本医疗和生育保险市级统筹暂行办法的通知》、《商丘市城镇基本医疗保险医疗费用结算管理办法）》、《商丘市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》、《关于印发商丘市基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》、《商丘市人力资源和社会保障局关于调整商丘市重特大疾病医疗保障病种医保限额标准的通知》等有关法律法规和相关，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章 总 则

第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省、市有关基本医疗保险（含生育保险）、医药卫生、物价等规定，共同为参保人员提供基本医疗保险服务。

第二条 定点医疗机构提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、住院等

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医疗服务，乙方提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。乙方根据纳入定点不同，履行相应协议内容，甲方对乙方实行分类管理。

定点医疗机构分类如下： 1.城乡居民基本医疗保险定点 住院（含重特大疾病住院） 普通门诊

门诊慢性病、门诊重特大疾病 2.异地就医即时结算定点

乙方根据承担服务任务不同在相应方框内划“√”

第三条 甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的法规，正确行使职权，有权监督对方执行法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

第四条 甲方应当履行以下义务：

（一）及时向乙方通报基本医疗保险（含生育保险）法规和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。

（二）加强基本医疗保险（含生育保险）基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由基本医疗保险基金（生育保险）支付的医疗费用。

（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。 第五条 乙方应当履行以下义务：

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（一）建立健全基本医疗保险管理服务机构，由一名院级领导（办事处卫生服务中心由相关负责人）分管，配备专职管理人员，明确并履行管理职责。制定执行基本医疗保险法规的相应措施，将执行情况作为日常监管和绩效考核的重点内容，定期进行监督检查和考核评估。

（二）根据国家有关法律法规以及本协议为参保人员提供合理、必要的医疗服务；严格执行首诊负责制和因病施治及优先适宜技术的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费；采取有效措施控制医药费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。

（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。

第六条 甲方负责建立并及时维护医保医师信息库，并依据有关规定，开展医保医师管理工作。对纳入医保医师信息库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息备案，并对医务人员开展相关培训。

第七条 乙方应严格执行主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医生工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的基本医疗保险费用，乙方应及时作相应财务处理。

第 甲方应当通过媒体、网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗

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保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏幕等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要、本协议的重点内容和就医流程，公布常用药品和诊疗项目价格。设置“医疗保险投诉信箱”，对参保人员的投诉及时核实、处理。

第九条 甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行监控，根据需要对乙方医疗服务行为进行定期或不定期监督检查，将有关情况列入日常考核内容，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人，乙方应予以配合。乙方有责任（义务）向甲方提供与医疗服务有关完整的材料和数据，并确保内容真实。因乙方提供资料问题导致的纠纷，乙方承担责任。对乙方提供的资料，甲方有保密的义务。

第二章 城乡居民基本医疗保险（生育保险）管理

第一节 就医管理

第十条 社会保障卡（电子医保卡）和身份证是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。

参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡（电子医保卡）进行核验，发现证件无效、

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人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。

参保人员住院期间，乙方应妥善保管其社会保障卡（电子医保卡），并在护士站管理系统中标识，以便随时进行身份识别，防止出现冒名顶替行为。

第十一条 乙方应当为参保人员就诊建立门(急)诊及住院病历，就诊记录应清晰、真实、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应当在病程记录中说明，并有结果分析。乙方应做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等“六吻合”。

第十二条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准。不得以任何理由推诿和拒绝符合条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员收住院治疗；不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

参保人员出院后15日内因同一种疾病再次住院的视同一次住院，第二次住院医疗费，统筹基金不予支付（呼吸科、心血管科、肿瘤科病人视具体情况而定，特殊原因需报备说明情况存档）。

乙方应严格落实三级医师查房和病案讨论制度，并详细记录相关情况。

第十三条 参保人员入院时，乙方应向其发放《商丘市城乡居民基本

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医疗保险（生育保险）参保人员住院须知》，住院期间，乙方应向其发放《商丘市城乡居民基本医疗保险（生育保险）参保人员住院满意度调查表》，参保人员填写后随病历保存，满意度应达到98%以上；对征求到的意见，甲方要及时调查反馈，并妥善处理。

第十四条 乙方在收治参保人员时，可按规定收取一定数额的住院押金。原则上市直参保人员的押金总额不得超过预计医疗费用的20%；异地就医城乡居民基本医疗保险参保人员的押金总额不得超过预计医疗费用的30%。

第十五条 乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。参保人员在乙方就医结算时，缴纳的住院医疗费，乙方应当开具专用票据，以备甲方核查（乙方开具专用票据总额应与银行流水相吻合）。

第十六条 乙方应当根据参保人员的病情开展化验、检查项目，不得将特殊化验和检查作为常规项目开展。乙方应当根据参保人员病情开展治疗项目，并按规定记录治疗过程、病情变化及治疗效果等，不得违反诊疗常规，擅自扩大治疗范围、延长治疗时间（原则上各级医疗机构年次均费用省市级不超过3%、县级不超过5%、乡级不超过8%）。乙方对参保人员在甲方确定的其他同级医疗机构所做的检查化验结果，实行互认、充分利用，避免不必要的重复检查，造成基金流失和加重病人负担。

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第十七条 参保人员在乙方就医结算时，只交纳按规定应由参保人员个人承担的费用，其余费用由甲方按本协议约定向乙方支付。乙方应当开具专用票据。

第十 乙方应杜绝推诿患者、降低服务质量、向患者转嫁费用负担等不规范的行为。一经发现上述行为，甲方将按照本协议规定，做出在考核时予以扣分、暂停相关医生医保服务等处理，患者因被推诿而在其他医疗机构就医发生的医疗费用在年终结算时将从推诿患者的医疗机构中扣除，并拨付给接受推诿患者的医疗机构，同时在确定次年预分额度时，将扣除推诿患者的医疗机构相应的预分额度增加至接受被推诿患者的医疗机构。

第十九条 乙方收治各种意外伤害的参保人员时，病历书写及病程记录时不得使用“不慎摔伤”等模糊叙述，应详细记录外伤的时间、地点和受伤原因，并如实填写住院报告单。记录不完整或叙述模糊的，其费用甲方不予支付。对不符合医疗保险基金支付范围，通过弄虚作假达到报销目的的，将追究相关人员的法律责任。参保人员出院时应及时告知其携带住院病历到参保地医保部门填写《意外伤害无第三方责任个人承诺书》，经审核调查属实，参保人员需回就医医疗机构医保办办理报销手续。

对于参保人员因意外伤害等需要对致病原因进行核查的,各种因素造成患者身份难以核实的,以及因信息系统故障、年度结转等因素难以在乙方即时结算的,乙方应主动联系其所在统筹地区医保部门说明情况,并

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出具诊断证明、出院证、住院费用汇总清单、住院收费票据、病历复印件 (包括病历首页、长期医嘱、 临时医嘱及出院小结)、知情同意书, (急诊入院的,可由医疗机构出具的急诊证明代替)一起,由参保人员带回参保地医保部门办理报销手续。

第二十条 甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第二节 药品和诊疗项目管理

第二十一条 乙方应严格执行《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2018年版）》、《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录（试行）》中关于药品、诊疗项目、医疗服务设施、一次性医用材料支付标准的有关规定，超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。

乙方应按照卫生部《医疗技术临床运用管理办法》开展诊疗活动，在为参保人员提供医疗服务时，应优先和合理使用目录或标准范围的药品或项目；乙方提供超出目录或标准范围的药品或项目时，应告知参保人员其个人支付标准。乙方要采取措施，对超出支付范围的医疗费用占医疗总费用的比例进行控制，原则上不得超过住院医疗总费用的10%，超出部分由

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医疗机构承担。

乙方应严格控制困难群众住院自付费用比例，基层医疗机构、二级医院、三级医院超出医保报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由乙方承担，并不得计入医疗总费用，按过度医疗执行。

第二十二条 乙方应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。目录内药品的备药率要达到：三级医疗机构85%以上，二级医疗机构80%以上，一级医疗机构60%以上，专科医院目录内本专科备药率90%以上。

第二十三条 乙方应对药品费用比例进行控制，参保人员住院自费药品费用占总药品费用不超过10%。参保人员住院药品费用占住院总医疗费用比例为：三级综合医院不超过45%，二级妇幼保健院不超过40%，二级精神病医院不超过48%，二级医院不超过50%，二级以下医院和中医院不超过60%。

第二十四条 乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。

乙方医务人员要根据参保人员的主要诊断和病情，有针对用药，非主要用药不超过本次住院药品费用总额的15%，辅助用药不超过药品费用总额的15%。病情变化的须在病程记录中详细说明，否则超出部分医保基金

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不予支付。

第二十五条 临床血液及蛋白制剂的使用：

（一）人血白蛋白和人免疫球蛋白：人血白蛋白限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水且白蛋白低于30g/L的患者。人免疫球蛋白：限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林巴利综合征和麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗。（河南省最新药品目录中关于蛋白制剂的规定）

（二）血液（包括血浆和血细胞）：临床输血治疗应严格按照临床输血指征执行。

第二十六条 乙方工作人员开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。处方合格率应达到95%以上。

乙方应当采取措施鼓励医生按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；《药品目录》中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

目录内的同一品种(通用名相同，商品名不同)有若干选择时，在质量标准相同（如GMP标准）的情况下，乙方应选择价格较低的品种。开具处方和医嘱时，应使用药品通用名，如需使用商品名的要加注通用名。

第二十七条 乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，

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医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%，落实抗菌药物处方点评制度。应当严格实施抗菌药物分级管理制度。

第二十 乙方的门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医生应当注明理由。行动不便的按不超过2周量的规定执行；通过鉴定的门诊慢性病处方用量原则上不得超过30日。乙方应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医生提出警告，其处方权；处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权，并向甲方备案。

第二十九条 乙方在参保人员出院时，只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药和胰岛素针剂），带药一般为7天量，品种不得超过3种，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重）不超过15天量，带药品种不超过5种。

乙方不得事先将检查和治疗项目在住院结算，到门诊完成。 第三十条 乙方工作人员滥用职权开大处方，造成参保患者将多开药品出售的，乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药的，药品费用及由此发生的相关医疗费用，甲方均不予支付。乙方或其工作人员通过诱导参保人员到其指定药店购药等手段，非法收取药品回扣的，一经查实，甲

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方将扣除该种药品的全部费用，并将违规行为列入年度考核内容。同时，乙方也必须对当事人按规定做出相应处理。

第三十一条 乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂家（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

第三十二条 甲方要根据乙方的业务开展情况，逐项认定基本医疗（生育保险）诊疗项目清单。乙方限于技术或设备条件不能进行的一次性诊疗活动（有特殊规定的除外），在按规定办理特检特治申请后，可在其他定点医疗机构进行，其费用按规定支付，手续不全或非一次性诊疗活动发生的费用甲方不予支付。

第三十三条 乙方应严格执行《河南省医疗服务价格（试行）》。乙方为营利性医疗机构的，其收费标准应比照同级别非营利性医疗机构。

第三十四条 乙方应严格掌握各项化验、检查的适应症和禁忌症，不能将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）及临床“套餐式”检验列为常规检查；不得过度检查、治疗；不得套用、提高收费标准或分解收费。应建立特殊检查项目内部申请审核制度，有关资料存档备查。特殊检查项目主要诊断阳性率应当达到70%以上。检查检验费用占总医疗费的比例参照卫生部门相关规定（原则上住院检查费用占总住院费用比例，一级或乡镇协议医院不超过30%、其余协议医院不超25%）。

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第三十五条 乙方对支付范围内新开展的医疗技术或使用引进的大型仪器设备按以下程序核增：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目或大型仪器设备使用的申请，并提供卫生部门有关管理规定、物价收费许可证明、设备名称、人员组成和培训经历等资料；

（二）甲方根据乙方的申请进行审核，对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三）甲方审核后如同意乙方使用，应及时通知乙方，同时确定给付标准。

乙方未按上述程序核增诊疗项目或大型仪器设备发生的医疗费用，甲方不予支付。

第三十六条 乙方在为参保人员提供医疗服务时，应按照“质优价廉”的原则选择一次性医用材料（指《河南省医疗服务价格（试行）》中的“除外内容”）。

乙方应当建立植入类医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。植入体内或需要进入体内用于配合植入和治疗目的的医用材料（如骨科植入物和心脏植入物等）要有登记和记录，记录内容应包括使用人姓名、使用日期、病历号、植入材料的名称、型号、数量、价格、厂牌并附产品条形码。

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第三节 医疗费用结算

第三十七条 乙方应当按照河南省和本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费，未经卫生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。

乙方经卫生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。

甲乙双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的，按医保支付标准执行。

第三十 甲方对乙方住院医疗费用结算方式，根据乙方级别、经营性质、服务内容按下列分类执行。

（一）二级及以上非营利性医疗机构的住院费用原则上实行以总额预算为主、以按病种付费及按项目付费为辅的复合付费方式；对在二级及以上非营利性医疗机构住院治疗的重症患者，或单次住院费用超过上年度该医疗机构合理次均住院费用4倍及以上患者的医疗费用，原则上按项目付费。

（二）精神类专科医疗机构的住院费用实行总额控制下的按床日付费。乙方精神类疾病治疗期间发生的全部医疗费用均纳入按床日付费管理。不得推诿重症病人和减少服务；不得再收取或变相收取其他医疗费用。当乙方精神类疾病费用以按项目付费标准计算低于床日标准的80%时，甲

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方以按项目付费标准向乙方支付。

（三）营利性医疗机构和一级医疗机构的住院费用实行总额控制下的按次均限额付费、按项目付费等，超次均限额以上部分不予支付。

（四）新增定点医疗机构当年住院费用在次均限额基础上，原则上按项目付费。

第三十九条 乙方本年度住院费用统筹基金预分额度以上年度终结算额为基数，按照医疗机构分组进行次均费用比较，若乙方次均住院费用高于同级同类定点医疗机构平均值5%的，每超过1个百分点，乙方预分额度减少1%。

第四十条 乙方月预分额度为上年度同期统筹费用发生数占全年统筹费用发生数的比例乘以预分额度。乙方可在年初对各月月预分额度进行一次调整，调整幅度不超过调出月份额度的20%。

第四十一条 乙方在年度内发生下列情形时，甲方可在年度中期或年终清算方案中对上述额度作适当调整。

（一）医疗机构扩大规模的；

（二）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的； （三）医疗机构被暂停服务协议的；

（四）医疗机构被取消定点资格终止服务协议的； （五）出现其他需要调整预分额度的事项。

发生调整及不可抗力因素导致的定点医疗机构医疗费用超出预

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分额度的，医保部门根据基金收支情况给予合理补偿。

乙方应严格把握入出院标准，杜绝不合理住院，本年度人次人头（出院人次/出院人头）比不得超过上年度比例。甲方将乙方住院门诊比（即出院结算人次/同期门诊就诊人次）增减变化纳入乙方年终结算及基础预分额度测算参考系数，以考量合理服务增量。

乙方应严格控制医疗费用的增长。甲方对乙方次均、人均住院费用同比增长率纳入乙方年度终结算及基础预分额度测算参考系数，以考量合理费用增量。

乙方应严格控制医疗费用个人负担比例。甲方将乙方住院费用个人负担比例增减变化纳入乙方年终结算及基础预分额度测算参考系数。

第四十二条 乙方年度基本医疗保险统筹基金发生费用（以下简称统筹费用）超出或低于预分额度部分，在甲方对乙方年度服务人次、次均住院费用、人均住院费用、人头人次比、住院门诊比、个人自付比、重症患者或单次住院费用超过上年度该医疗机构合理次均住院费4倍及以上患者的医疗费用所占比例、转诊转院率、是否推诿患者、参保患者满意度等指标进行考核的基础上，根据甲方统筹基金运行情况和医疗机构承受能力，按照风险分担及结余共享的机制，对低于预分额度合理费用进行共享，对超出预分额度合理费用进行分担。

第四十三条 乙方实际统筹费用低于预分额度的，差额部分按以下比例由甲方给予拨付：

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（一）统筹费用达到预分额度80%-100%的，差额部分按60%拨付； （二）统筹费用达到预分额70%-80%（含80%）的，差额部分按50%拨付；

（三）统筹费用达到预分额度60%-70%（含70%）的，差额部分按40%拨付；

（四）统筹费用未达到预分额度60%（含60%）的，差额部分据实支付。

第四十四条 乙方实际统筹费用超预分额度的，超出部分按以下比例由甲方给予拨付：

（一）统筹费用超预分额度5%（含5%）以内的部分，按50%支付； （二）统筹费用超预分额度5%-10%（含10%）的部分，按30%支付； （三）统筹费用超预分额度10%-20%（含20%）的部分，按20%支付； （四）统筹费用超预分额度20%以上的部分，不予支付。 第四十五条 乙方每月5日前（节假日顺延）将上月医疗费用汇总表、重症患者或单次住院费用超过上年度该医疗机构合理次均住院费用4倍及以上患者的基本情况汇总表连同病历报送甲方。甲方预留5%医疗服务质量保证金后及时结算。未超出月预分额度的据实结算，超出月预分额度的按月预分额度结算。乙方月预分额度结余部分，可留作年度内调剂使用。乙方月预分额度超支部分在年终统一清算。医疗服务质量保证金根据甲方对乙方日常及年度考评结果按规定予以返还、部分返还或不返还。

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不具备住院资格的定点医疗机构应于每月5日前（节假日顺延）将上月医疗费用清单和汇总结算单报送甲方。

甲方可根据乙方各项指标控制、投诉举报、实地监管等情况，采取抽查住院病历、专家审核的方式对乙方申报费用进行审核，抽查比例不低于病历总量的5%（最低不少于10份）。

对病历审核中查实的违规费用及部分存疑违规费用，甲方应及时告知乙方并说明理由。乙方应当在5个工作日内就存疑违规费用向甲方做出书面说明，逾期不说明的视同放弃。存疑违规费用经双方协商后确定是否返还。

甲方根据基金运行情况可将病历审核和实地监管查实的违规费用按抽查比例放大后参与年终结算。

第四十六条 甲方对乙方发生的统筹费用实行按月结算,乙方预分额度使用进度要与时间进度相匹配。第四季度的结算人次不得超出或低于前三季度均数的15%,并与年终结算挂钩。

第四十七条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的,乙方应当及时报告甲方。

在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定之前, 相关医疗费用甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。

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第四节 门诊慢性病管理

第四十 乙方被确定为门诊慢性病定点服务医疗机构的,应严格按照《商丘市职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》(以下称《慢性病管理办法》)及相关规定做好工作。

省内异地就医门诊慢性病,实行“定点就医,限额结算”的管理办法。 第四十九条 乙方应制定门诊慢性病管理的具体措施,指定 专人负责门诊慢性病的管理工作。

第五十条 乙方应为选定本院就医的门诊慢性病参保人员 (以下称慢病人员)建立准确、详细、完整的门诊病历档案,使用门诊慢性病专用处方,处方应单独保存1年以上。乙方有责任按要求向甲方提供慢性病人员年审资料。

乙方应如实向甲方传递省内异地就医即时结算慢性病人员的检查、诊断和治疗等有关信息,并做到与慢性病人员即时结算。

第五十一条 乙方为享受慢性病医保待遇人员进行诊治,发生的符合《慢性病管理办法》及其他基本医疗保险相关规定的费用,纳入统筹基金支付范围。对违规费用,甲方除拒付外,还将按有关规定给予处理;对违规情节严重的,甲方将取消其门诊慢性病定点服务资格。

第五十二条 乙方对在本院定点就医的慢性病人员应根据其病种医疗费用标准,因病施治,使用医保甲类或乙类药品。对于病情不需要用药治

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疗或医疗费用达不到规定标准的,应据实用药,不得开具虚假处方、人情处方。对违反上述约定,情节严重的,甲方有权取消其门诊慢性病定点服务资格。

第五十三条 对实行定额管理的病种,甲方根据在乙方实际定点治疗的慢性病人员人数和各病种人均支付标准,确定每月向乙方支付的统筹基金总额,并按此额度实行总量控制,据实支付,超支不补。对不实行定额管理的病种,按规定据实结算。门诊慢性病费用按季度（疫情期间）结算,乙方应于每季度最后一个月将结算资料报送甲方。

第五十四条 在乙方就诊的慢性病人员,因病住院治疗的, 住院期间门诊不再享受慢性病待遇。

第五节 重特大疾病管理

第五十五条 乙方被确定为重特大疾病定点服务医药机构的，应严格按照《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》等文件规定做好工作。

第五十六条 接诊住院方面，乙方应认真核对参保人员身份，并进行必要的医学评估。对符合重特大疾病救治条件的，应协助参保人员向甲方备案，并及时安排住院治疗并在医保信息系统中将其住院类型标注为“城乡居民重特大疾病”；在参保人员住院期间发现其符合重特大疾病救

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治条件的，可在协助参保人员向甲方备案后，将其住院类型变更为“城乡居民重特大疾病”。

第五十七条 乙方应明确专门科室和责任医师负责重特大疾病医疗保障门诊救治管理,责任医师负责建立参保人员重特大疾病门诊就诊信息 库和就医档案管理工作。

第五十 乙方根据全省城乡居民重特大疾病医疗保障特定药品目录，建立特定药品管理制度，规范对特定药品的管理。

第五十九条 乙方要成立专门的重特大疾病保障工作专家组，确保医疗质量，有效控制费用。乙方不得拒收、推诿重特大疾病患者，不得将救治疾病范围之外的病种（或治疗方法）篡换为救治疾病范围内病种（或治疗方法）；不得将重特大疾病限额范围内的医疗费用通过外购处方、分解住院、分解支付、院外检查治疗等方式排除在外，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低医疗质量等。

第六十条 享受门诊慢性病医保待遇的患者不再享受门诊重特大疾病医疗保障待遇。

第三章 异地就医管理

第六十一条 甲乙双方应将异地就医人员纳入本地统一管理,在医 疗服务提供、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核等方面提供与

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本地参保人员相同的服务和管理。

第六十二条 乙方应当建立健全转诊转院制度,因医疗技术或设备 条件不能诊治时,应及时为参保人员办理上转手续;诊断明确、治疗后病情稳定的慢性病、康复期、老年病患者,应及时为其办理下转手续。乙方不应将有条件诊治的参保人员转出, 否则转出后的医疗费用由乙方负担。乙方未及时将符合转诊转院条件的参保人员转出,因诊治延误等造成的后果由乙方承担。

第六十三条 乙方为参保人员办理转诊转院手续时,应在尊重参保人员选择权的基础上,引导其合理选择就诊医疗机构。不得强行为参保人员指定医疗机构。

第六十四条 异地就医参保人员就诊时,乙方应主动甄别、认真核对参保人员身份,并查验其转诊转院、异地就医备案手续,及时为身份相符、手续齐全的异地就医参保人员办理出入院手续。发现人、证不符的,乙方应按自费病人处理,并及时通知甲方。

第六十五条 乙方应对未办理转诊转院、异地就医备案手续的参保人员履行告知义务,并协助其补办备案手续。参保人员仍坚持直接住院并在知情同意书上签字的,出院时按规定降低20%住院费用报销比例。

对未履行告知义务,直接收住参保人员住院治疗的,其按20%降低报销比例的费用由乙方承担。

第六十六条 乙方对不符合急诊入院条件而随意出具急诊证明的,

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其应当由基本医疗保险、城镇职工大额补充保险、公务员医疗补助、城乡 居民大病保险、困难群众大病补充保险基金支付的费用由乙方承担。

第六十七条 异地就医参保人员医疗费用结算原则上暂实行以按项目付费为主的复合付费方式,支付范围执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准,起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地。

甲方将乙方为异地参保人员提供医疗服务情况纳入监管和考核范围,同时作为年终结算、评优评先及续签协议的依据。甲乙双方应配合异地医疗保险机构核实有关临床诊疗及医疗费用情况。

第四章 信息管理

第六十 双方应当遵守信息安全管理规范,制定信息安全管理规定并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全,严格执行信息保密制度。

第六十九条 乙方应设置信息管理科室,明确专人负责管理信息系统。明确专职管理人员的管理职责,合理设置信息系统管理权限,并将负责专职管理人员名单报甲方备案,甲方应当根据需要组织乙方对其进行业务培训。

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第七十条 甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求,保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保障信息系统中参保人员信息、参数等基础信息的准确性。乙方必须配备相关联网设备实施,具备规范的医院管理信息系统,保证信息系统符合甲方的技术和接口标准,并按甲方要求实现与医保信息系统及时、有效对接。乙方的网络必须与互联网物理隔离,与其他外部网络联网应采用有效的安全隔离措施。其网络通讯费及前台软件升级维护费由乙方承担。

未经甲方批准,乙方不得擅自将不具备结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第七十一条 甲乙双方应共同遵守《河南省社会保障卡密钥载体安全管理制度》,确保社会保障卡密钥载体安全。乙方应遵守相关管理规定申请、领用、变更、注销PSAM卡,并登记其装载读卡器的编号、安装位置等信息,相关设备未经甲方批准不得流转给他人使用。

第七十二条 乙方应建立医生 (护理)工作站,应保留医嘱 (护理)工作记录的可追溯性。参保人员入院时,乙方须当日(24小时内)完成入院信息录入，费用信息当日传输,确保数据的准确性、真实性和完整性,并按要求做好数据备份。

第七十三条 乙方要按甲方的要求传输参保人员就医信息和费用申报信息,无论采取何种付费方式,乙方都要将参保人员的全部就医信息真实完整地传输给甲方。乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他

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相关信息均由信息系统自动生成,按甲方要求规范填写并与实际情况相符,不得人为篡改作假。

第七十四条 甲乙双方应当制定应急预案,任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的,要及时通知对方, 并启动应急预案。在故障排除前,乙方应当实行手工结算,保障参保人员正常就医结算。

第五章 违约责任

第七十五条 乙方下列医疗费用不纳入甲方基本医疗保险支付范围: （一）应当由工伤保险基金负担的; （二）应当由第三人负担的; （三）应当由公共卫生负担的。

第七十六条 乙方下列医疗费用不纳入甲方生育保险支付范围: （一）不孕症治疗发生的费用; （二）因医疗事故发生的费用; （三）治疗生育合并症的费用; （四）婴儿发生的各项费用;

（五）实施辅助生殖术 (如试管婴儿)发生的费用;

（六）违反国家和省计划生育规定及其他不符合规定的医疗费 用。

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第七十七条 甲方有下列情形的,乙方可以要求甲方采取措施纠正, 也可提请医疗保险行政部门督促甲方整改:

（一）未及时告知乙方医疗保险和管理制度、操作流程变化情况的;

（二）未按本协议规定进行医疗费用结算或设置不合理条件的; （三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的; （四）其他违保险相关法律、法规的行为。

第七十 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的,甲方将拒付违规医疗费用 (并可根据具体情况,按照抽查比例进行相应放大):

（一）伪造虚假医疗文书或凭证等,虚构医疗服务,骗取医保基金的;私自联网并申请结算有关医保费用的;

（二）将支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为范围内费用,申请医疗保险结算,套取基金支付的;

（三）冒名顶替住院、挂床住院(未履行请假手续不在医院、无固定床位或多人共用一个床位、住院期间请假超过3次、病区总请假人数超总住院人数的10%)、分解住院,将不符合入院指征的参保人员收治住院的;

（四）不符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施“三个目 录”的诊疗行为、收费行为及其他违保险规定,造成基金损失 的;

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（五）不配合甲方工作,不及时、准确、完整提供甲方检查中要求其 提供的相关资料的;

（六）要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费的; （七）不具备执业资格或医保医师服务资格医师的处方或医嘱产生的 费用;

（八）采取不正当减免医疗费用、回扣、医托、虚假宣传等手段招揽或推介参保患者的;

（九）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目,并发生医保费用结算的;将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构的,并以本医疗机构名义开展诊疗活动的,且发生医保费用结算的;为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的;

（十）违反卫生行政部门管理要求,过度检查、过度治疗的; 违反用药管理规定、超适应症用药的;

（十一）违反物价、分解收费、重复收费、超标准收费或者自定标准收费等情况;参保人员投诉乙方违反规定不合理收费,甲方查实后,乙方应负责退还;

（十二）其他造成医疗保险基金损失的行为; （十三）其他违反本协议约定的行为。

第七十九条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的,甲方对乙方

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作出约谈、限期整改、通报批评等处理:

（一）发生前条情形,侵犯参保人员权益、造成医保基金损失和不良 社会影响的;

（二）未及时、准确、完整提供甲方要求的资料,医疗服务质量没有达到甲方要求的;

（三）未落实参保人员知情权,不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的;

（四）未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题的;

（五）未按行政主管部门批准的医院级别收费或对本地和异地参保人员实行差异化收费的;

（六）未按本协议要求落实管理措施的。

第八十条 经查实乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的,甲方可暂停乙方服务或终止协议:

（一）发生第七十九条情形,严重侵犯参保人员权益、 造成医保基金损失和恶劣社会影响的;

（二）年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的; （三）受到卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》处罚的; （四）暂停服务期间未进行及时、有效整改的; （五）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

第八十一条 甲方对纳入医保医师数据库的乙方人员, 在医疗服务

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过程中出现以下行为的,可予以拒付违规医疗费用、扣分、取消其医保医师资格等处理。

（一）滥用药物、无指征或重复检查、滥做辅助性治疗等造成医保基金损失的;

（二）协助非参保人员冒充参保人员就医,并结算医保费的; （三）串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等,骗取医保基金的;

（四）收受利益相关方回扣,经查实处分的; （五）诱导参保人员到院外购买药品、器械的; （六）年度内被乙方两次给予警告的; （七）吊销执业医师资格的;

（八）其他严重违反医保规定的行为。

第八十二条 双方发现对方违保险基金管理等法律法规,可向有关行政部门提出行政处罚建议,涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

第六章 附 则

第八十三条 协议执行期间,国家法律法规及相关有调整的,甲乙双方可协商修改本协议相关条款。

第八十四条 甲乙双方在协议执行过程中发生的争议, 应首先通过

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协商解决。双方协商不成的,可通过以下方式解决争议（只能选择其中一种方式）：

1.向商丘市仲裁委员会申请仲裁 2.向人民提起诉讼

第八十五条 协议期间,乙方发生违反本协议规定需终止协议的,自 甲方书面通知之日起终止协议;双方因其他事宜需暂停、终止协议的,应提前30天通知对方;本协议期满,甲方可根据对乙方履行协议情况的考评结果,做出是否续签协议的决定,并通知乙方。未签订下一年度协议前,甲乙双方继续按本协议规定履行。

中止、终止、解除、缓签协议的,甲乙双方应当共同做好善后工作,保障参保人员正常就医。

第八十六条 本协议未尽事宜,经甲乙双方同意,以换文形式进补充,效力与本协议相同。

第八十七条 本协议有效期为 年 月 日至 年 月 日。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

甲方: 乙方:

（盖章） （盖章）

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法定代表人： 法定代表人：

（签名） （签名） 年 月 日 年 月 日

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