三微智力潜能开发幼儿家庭概况

家庭概况

2.1孩子及家庭概况 孩 子 简 出生日期 姓 名 性 别 民 族 年 月 日 省 市 县 所在幼儿园 幼儿园 姓名 姓名 身体状况 良好 ○ 一般 ○ 较差 ○ 全托 ○ 日托 ○ 况 父 母息他 父亲职业 母亲职业 宅电 单位电话 单位电话 简况 手机号 手机号 E-mail： E-mail： 其 准确通讯地址

信 联系人 邮编 2.2孩子是否有

⑴生理缺陷 是○ 否○ 如回答是，请具体写出生理缺陷 ——————————

⑵家族遗传病史 是○ 否○ 如回答是，请具体写出遗传病史 ——————————

⑶出生时异常状况（如早产窒息等） 是○ 否○ 如回答是，请具体写出遗传病史 ——————————

2.3父母受教育程度为 父亲 母亲 ⑴初中及以下文化 ○ ○ ⑵中专及高中文化 ○ ○ ⑶大专文化 ○ ○ ⑷大学本科文化 ○ ○ ⑸硕士及以上文化 ○ ○ 2.4孩子的家庭是否为：

⑴单亲（如离异、丧偶等）家庭 是○ 否○ ⑵父母再婚家庭 是○ 否○ 2.5孩子是否与老人同住

（含祖父母、外祖母） 是○ 否○

有关孩子的问题

我们首先要强调的是幼儿园教育与每个家庭之间相互信任的重要性。所有我们

提供给孩子的报告、学习等均依赖于您所提供的每一条信息的准确程度。请家长务

必认真填写。

回答这部分问题时，请注意观察和回想通常情况下您的孩子是如何做的，而不

只是‘昨天’或‘上星期’的偶然情况。如果您的回答是‘经常’，则意味着您的孩子大多数时间是这样做的，‘不经常’则意味着您的孩子大多数情况下不这样做或根本不这样做。

3.1 我的孩子喜欢在别人面前表演 经常○ 不经常○ 3.2我的孩子与别的小朋友游戏时，往往

听从别人的指挥。 经常○ 不经常○ 3.3我的孩子很容易适应新环境，

如幼儿园、游乐场所及其他的家人。 经常○ 不经常○ 3.4我的孩子感情容易受到伤害 如：只是别人脸色不好，就已经引起孩子

的恐惧。 经常○ 不经常○ 3.5我的孩子喜欢鲜艳的颜色。 经常○ 不经常○ 3.6我的孩子情绪容易变化， 如：刚才还兴高采烈，因为一点很小的挫折，

马上变得很难过；或者正好相反。 经常○ 不经常○ 3.7我的孩子喜欢激动人心的事，

如：惊险表演、焰火、游乐场里的游戏。 经常○ 不经常○ 3.8我的孩子在家里的学习和活动要由父母

来安排。 经常○ 不经常○ 3.9如果一个玩具或游戏使我的孩子感到困

惑，他/她会转向新的活动。 经常○ 不经常○ 3.10我的孩子爱听故事。 经常○ 不经常○

3.11我的孩子喜欢欺负其他的孩子。 经常○ 不经常○ 3.12我的孩子花费很多时间和小朋友们一起

玩耍。 经常○ 不经常○ 3.13我的孩子很有主见，

如：在和小朋友一起游戏中，经常充当

“领导者”，带领小伙伴进行游戏。 3.14周围有其他人在时，我的孩子特别容易

兴奋。 喜欢恶作剧，

如：趁别人不注意把纸条贴在别人的背

后引以为乐。 3.16我的孩子喜欢体育活动，

如：打球、捉迷藏、摔跤等。 3.17我需要帮助孩子解决他在游戏中遇到

的小问题。 3.18我的孩子喜欢幻想，

如：在孩子的故事中，会经常编一些

现实中没有的东西。 3.19我的孩子注意力不集中，容易分心。 3.20我的孩子很容易结交新朋友。 3.21如果一同游戏的小朋友因为什么事哭

了起来，我的孩子往往显得很难过，

或者试图把哪个小朋友哄好。 3.22我的孩子喜欢与来访的客人交谈。 经常○ 不经常○ 经常○ 不经常○3.15我的孩子经常○ 不经常○ 经常○ 不经常○ 经常○ 不经常○

经常○ 不经常○

经常○ 不经常○ 经常○ 不经常○ 经常○ 不经常○

经常○ 不经常○

3.23我的孩子受到批评后不会变得很灰心。 经常○ 不经常○ 3.24我的孩子比较随和，容易与别人相处。 经常○ 不经常○ 3.25我的孩子喜欢机械玩具和游戏，

如：电子游戏、积木。 经常○ 不经常○ 3.26我的孩子喜欢手工制作。 经常○ 不经常○ 3.27我的孩子对书有浓厚的兴趣。 经常○ 不经常○

以下部分仍然要求家长认真填写。如果您对孩子的行为没有把握，可以花时间对孩子表演一下。由于这些问题涉及一个较宽的年龄范围，所以您的孩子可能有些事做不了，这没关系，只要您如实填写即可。 3.28您的孩子是否能在无人帮助的情况

下，爬上或爬下成人的椅子？ 经常○ 不经常○

3.29您的孩子能分别说出自己的姓和名吗？ 经常○ 不经常○ 3.30您的孩子是否能转动旋钮？ 经常○ 不经常○ 3.31您的孩子是否能使用包含3至4个词

的句子？ 经常○ 不经常○

3.32您的孩子能用左右脚交替上楼梯吗？ 经常○ 不经常○ 3.33您的孩子能背诵儿歌吗？ 经常○ 不经常○ 3.34给您的孩子笔和纸他/她会随意涂画吗？ 经常○ 不经常○ 3.35您的孩子能区分“空”和“满”的含义吗？经常○ 不经常○ 3.36您的孩子能单腿跳吗？ 经常○ 不经常○ 3.37您的孩子是否问“为什么”或“怎样”

之类的问题？ 经常○ 不经常○

3.38您的孩子会独自系或解腰带吗？ 经常○ 不经常○ 3.39您的孩子愿意告诉 或亲属他/她每天

所经历的事情吗？ 经常○ 不经常○ 3.40您的孩子能接住抛向空中的物体吗？

如皮球、沙包等。 经常○ 不经常○ 3.41您的孩子说话时，会表示所属关系吗？

如：他的、你的或我们的。 经常○ 不经常○ 3.42您的孩子会用剪刀沿着线剪东西吗？ 3.43您的孩子喜欢复述听过的故事吗？ 3.44您的孩子呢功能用钥匙打开锁吗？ 3.45您的孩子能说出完整的家庭地址吗？ 3.46您的孩子会用小刀切割橡皮泥吗？ 3.47您的孩子认识字吗？ 3.48您的孩子认识30个字吗？ 3.49您的孩子会助跑几步踢球吗？ 3.50您的孩子会跳绳吗？ 3.51您的孩子能在不同的地方认出他/她所学

的字吗？ 3.52您的孩子会使用筷子吗？

经常○ 不经常○ 经常○ 不经常○ 经常○ 不经常○ 经常○ 不经常○ 经常○ 不经常○ 经常○ 不经常○ 经常○ 不经常○ 经常○ 不经常○ 经常○ 不经常○ 经常○ 不经常○ 经常○ 不经常○

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