特殊作业票证模板-2022年新国标

编号：作业申请单位作业内容动火作业级别动火人及证书编号作业单位气体取样分析时间代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果动火作业实施时间序号123456710111213141516编制人：安全交底人监护人作业负责人意见：签字： 年 月 日 时 分所在单位意见：签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见：签字： 年 月 日 时 分动火审批人意见：签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票情况：签字： 年 月 日 时 分完工验收： 签字： 年 月 日 时 分接受交底人自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止安全措施动火设备内部构件清洗干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（ ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板动火点周围及附近的孔洞、窨井、地沟、水封设施、污水井等己清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m，两气瓶相互间距不应小于5m现场配备灭火器（ ）台，灭火毯（ ）块，消防水带（ ）条电焊机所处位置己考虑防火防爆要求，且已可靠接地动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区其他安全措施：是否涉及确认人年 月 日 时 分作业负责人年 月 日 时 分年 月 日 时 分特级□ 一级□ 二级□作业申请时间动火地点及动火部位动火方式年 月 日 时 分说明：第一联由部门存档，第二联由作业人员持有，第三联由监护人持有