住院号： 姓 名 诊 断 会诊目的 邀请科室 简要病历、护理措施及会诊要求： 请求会诊科室__________ 申请人_________ _______年______月_____日_____时 会诊意见： 会诊科室__________ 签名__________ _______年______月_____日_____时 性别 年龄 床号 科别
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