项目单位名称（盖章）：
填报日期：2020年2月11日是否接触过有否接触过近两周内是否离开过鹤壁湖北等重点居家隔离人（何时何地）疫区的人员员序号姓名性别年龄电话一、施工人员（本市人员）二、管理人员（包括项目单位组织管理人员、监理人员、门卫、炊事员等）12345人员排查情况统计表
目前是否咳嗽发热体温是否正体征（请常填写具体症状）所在小区或村是否有疫特殊说明情家庭住址
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