老年人养老问题调查问卷

老年人xx问题调查问卷

亲爱的朋友：您好！

我们是北京市丰台区职业教育中心学校《老年人服务与管理》专业的学生，为了更好的了解我区老人的生活状况和服务需求，特设计此调查问卷，希望您的作答能够为本专业研究提供科学依据。谢谢！

请注意：（1）您所填写的一定是年龄60岁及以上信息。 （2）请您如实认真地填写调查问卷，以确保您的答案真实有效。 （3）本调查问卷的题目如特殊说明，均为单选题。 请问您的地址：（）省（）市（县） 1.请问您的性别：（）A男B女 2.请问您的年龄：（）

A 60-65B 65-70C 70-75D 75-80E80以上 3.请问您的身体状况如何？（） A好B一般C差

4.请问您目前的婚姻状况属于哪种类型？（） A已婚并且配偶在B离婚C丧偶D未婚E分居 5.您和子女在一起居住吗？（） A是B不是

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6.如果不在同一起居住，请问您的儿女一般多长时间来看望您一次？（） A一两天B一周C半个月D一个月E半年F一年

7.请问您的个人月收入（包括上题所有来源）大概有多少元？A没有B0-499元C500-999D1000-2000E2000以上

8.您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？

A没有人照顾，靠自己照顾自B靠老伴照顾C靠儿女照顾D靠其他亲属照顾E雇保姆照顾F靠社区的专业服务人员G靠老伴和保姆

9.您在养老问题上最大的困难是()(可多选） A经济困难B没有人来照顾自己C生病D家庭矛盾 E精神孤独，没人和我说话交流F其他困难 10.您老年生活中最希望谁来照料您的日常生活？ A自己B老伴C儿女D其他亲属 E社区的专业服务人员F保姆

11.您在养老问题上最大的期望是什么？（可多选）

A子女能经常陪护和照料自己B能得到国家给的一定的经济补贴C居家养老，能有人上门来提供各种服务D能进养老机构集中安养E社区能派专业人员陪同康复训练和进行医疗护理

F有人陪同聊天 G其他（可写出来）

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非常感谢您的耐心作答，您的答案给我们的研究带来很大的帮助，祝您及全家幸福安康！ xxxx职业教育中心学校

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