内科护理学病例分析

慢性支气管炎

【病例】

病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高 与慢支并发感染有关。

【症状】 慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。

【体征】 慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。

【分型】 单纯型、喘息型

【分期】 急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期

【实验室检查】 早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。

【诊断要点】 咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。

【治疗要点】

急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】

1．清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高 与慢支并发感染有关。 【护理措施】

1．保持呼吸道通畅 湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服

药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。

2．配合使用抗生素 配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。

3．日常护理 休息活动护理、饮食护理、环境护理。

【健康指导】 宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。

阻塞性肺气肿

【病例】

病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。护理诊断/问题：①气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。

【症状】 劳力性气促，在原有咳、痰、喘等慢支症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。

【体征】 早期体征不明显。随着病情的发展，视诊可见桶状胸，呼吸运动减弱；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长，心音遥远。出现上述典型体征者一般已经发展至COPD。

【分期】 急性加重期、稳定期。 【实验室检查】

X线检查——两肺野透亮度增加，胸腔前后径增大 心电图检查——可见低电压、、肺型P波

肺功能检查——指残气量增加，第一秒用力呼气容积减少

动脉血气分析——早期可无变化。随着病情发展至COPD后，可见PaO2降低，PaCO2升高

【诊断要点】 慢支病史，逐渐加重的呼吸困难、肺气肿体征、特征性的呼吸功能变化及X线改变

【治疗要点】

1、早期无明显症状者 治疗重点在于避免致病因素，如戒烟等，加强锻炼，增强体质。 2、有慢支症状者 同慢支治疗。 3、发展至COPD者

（1）急性加重期治疗：控制性氧疗、控制感染、支气管舒张药、糖皮质激素、促进排痰、补充水、电解质、高热量高蛋白高维生素饮食，积极治疗并发症等。

（2）稳定期治疗：避免诱因、应用支气管舒张药及止咳、祛痰药、长期家庭氧疗（LTOT）、长期吸入糖皮质激素、康复治疗、免疫调节治疗。

【护理诊断/问题】

1．气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。

2．清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。

3．营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄人不足、消耗量增加有关。

4．知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。

【护理措施】

1、早期无明显症状者护理 见“COPD稳定期护理措施”。 2、有慢支症状者护理 见“慢支护理措施”。 3、COPD急性加重期护理 ▲保持呼吸道通畅

▲适当体位

▲氧疗护理——避免吸氧浓度过高、持续低流量吸氧、注意观察氧疗效果、不可擅自变动氧流量

▲用药护理

▲病情观察——观察症状、体征、了解血液检查结果、注意有无并发症发生 4、COPD稳定期护理

呼吸功能锻炼——腹式呼吸、缩唇呼吸、缩唇腹式呼吸、呼吸操、全身运动 ５．日常护理 营养支持、环境舒适、生活护理、心理护理。

【健康指导】 避免寒冷和刺激性气体、戒烟、合理休息与活动、加强营养、坚持长期家庭氧疗、坚持呼吸功能锻炼、学会自我监测病情变化。

慢性肺源性心脏病

【病例】

病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0×109／L，N78％，L22％。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。护理诊断/问题:①气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力 与心、肺功能减退有关。③潜在并发症：肺性脑病. ④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。

（一）肺、心功能代偿期 主要表现为表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征。 （二）肺、心功能失代偿期 除表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征外，还可见肺动脉高压和右心室扩大的体征，如P2>A2，三尖瓣区出现收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强。

【症状】

1、呼吸衰竭症状 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、谵妄等各种精神神经障碍症状，即肺性脑病的表现。

2、右心功能衰竭症状 主要有心悸、腹胀、纳差、恶心等右心衰竭的表现。 【体征】

1、呼吸衰竭体征 紫绀、心悸、胸闷，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。二氧化碳潴留可出现呼吸浅慢、球结膜充血、水肿，面色及皮肤潮红、温暖、多汗等。

2、右心功能衰竭体征 颈静脉怒张、心率增快。肝大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性，身体下垂部位及下肢水肿，重者有腹腔积液。

【实验室检查】

X线检查——肺动脉高压和右心室肥大的征象

血象检查——红细胞和血红蛋白可升高。急性感染时白细胞总数增加或有核左移 血气分析——呼吸衰竭时有低氧血症和/或高碳酸血症 心电图检查——心室肥大、肺型P波等

超声心动图检查——右室流出道内径增大，右心室内径增大，右心室前壁厚度增大 【诊断要点】 有慢支、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史。肺动脉高压、右心室增大和／或右心衰竭。X线、EKG、超声心动图有右心肥厚／大征象。

【治疗要点】

1、呼吸衰竭治疗 通畅气道、持续低流量吸氧、增加通气量、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、积极控制感染、并发症的防治。

2．控制右心衰竭 首先抗感染、吸氧，使用利尿剂、强心剂、血管扩张药等。 【护理诊断/问题】

1．气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。 2．清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关。 3．活动无耐力 与心、肺功能减退有关。

4．知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。

5．潜在并发症：肺性脑病。 【护理措施】

1．呼吸衰竭护理 氧疗护理、保持气道通畅、观察病情变化（询问、观测）、配合药

物治疗、皮肤、口腔护理、心理护理。

2．右心衰竭护理 休息、适当体位、饮食护理、观察病情。

3．肺性脑病护理 休息、注意安全、观察病情、持续低流量吸氧、用药护理。 【健康指导】 指导病人如何饮食、进行呼吸功能锻炼、提高体质、避免呼吸道感染等诱因、进行家庭氧疗等。提醒病人发现病情加重立即就诊。

肺炎球菌肺炎

【病例】

病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。护理诊断/问题：①体温升高 与感染有关。②气体交换受损 与肺部感染引起呼吸面积减少有关。③疼痛 与胸膜反应有关。④焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。⑤潜在的并发症 感染性休克。

【症状】 突然起病，寒颤、高热（达39～400C），稽留热，咳铁锈色痰（红色肝变期）、胸痛为临床典型特征。

【体征】 病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹，皮肤干燥，心率快；早期肺部体征无明显异常体征，实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。累及胸膜时可闻及胸膜摩擦音。

【实验室检查】

血常规——白细胞计数多数在10×109/L～20×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现

痰液检查——痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。痰培养24～48h可以确定病原体

胸部X线检查——早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。实变期可见大片状均匀致密的阴影

【诊断要点】 典型症状和肺实变体征；胸部X线大片状均匀致密阴影；痰检测到肺炎球菌。

【治疗要点】 抗菌药物治疗、对症治疗。 【护理诊断/问题】

1．体温升高 与感染有关。

2．气体交换受损 与肺部感染引起呼吸面积减少有关。 3．疼痛 与胸膜反应有关。 4．潜在的并发症 感染性休克。

5．焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。

【护理措施】 缓解不适、胸痛护理、改善呼吸，促进排痰、病情观察、心理护理。 【健康教育】 帮助病人了解肺炎的病因和诱因，注意劳逸结合，生活有规律，避免受凉，不要吸烟、酗酒，防止过度疲劳，防止感冒，适量参加体育锻炼，增强体质，预防肺炎的发生。

支气管扩张

【病例】

病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。PE：T39.5℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，消瘦，表情紧张不安，呼吸急促，WBC：12×109/L ，N：85%；X线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。初步诊断：支气管扩张伴感染。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效 与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。②有窒息的危险 与痰液粘稠有关。③体温升高 与感染有关。④营养失调：低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗增多有关。⑤焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延有关。

【症状】 慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染、慢性感染中毒症状。 【体征】 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时可在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性湿啰音（支扩的典型体征）。

【实验室检查】

痰细菌学检查——痰涂片或培养可发现致病菌

影像学检查——典型表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。胸部CT、支气管造影检查均有助于诊断

【诊断要点】 慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染；闻及固定而局限的湿

啰音；影像学提示有蜂窝状透亮阴影。

【治疗要点】 控制感染、加强痰液引流、咯血的处理。 【护理诊断/问题】

1．清理呼吸道无效 与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。 2．有窒息的危险 与痰液粘稠、大咯血有关。

3．营养失调：低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。 4．焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延、大咯血情绪紧张有关。 【护理措施】

1．体位引流的护理 向病人解释、摆好引流体位、掌握引流时间、密切观察、协助排痰、做好引流后护理。

2．保持呼吸道通畅。

3．大咯血护理 绝对卧床休息、保持呼吸道通畅、配合应用脑垂体后叶素（血管加压素）、保持病人镇静、密切观察、若咯血量大尽快协助配血、输血。

4．预防窒息 咯血时注意观察病情变化、宽慰病人、慎用镇静剂、镇咳剂、保持呼吸道通畅。

5．窒息抢救 有大咯血窒息征兆时立即取头低足高450俯卧位，托起头部向背屈，轻拍背部，嘱病人尽量将气管内存留的积血咯出。必要时用粗管道吸引血块，也可以直接刺激咽喉，咳出血块，或用手指裹上纱布清除口、咽、喉、鼻部血块，或行气管插管或在气管镜直视下吸取血块。告诉病人不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，加重窒息。

6．日常护理 环境适宜、休息护理、饮食护理、心理护理。 【健康指导】 防治感染、促进康复、病情监测和自我护理。

肺结核

【病例】

病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。门诊查胸片示：锁

骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认识不够。初步诊断：浸润性肺结核。护理诊断/问题：①活动无耐力 与活动性肺结核有关。②知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关。③营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。④有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。

【症状】

1、全身症状 表现为表现为咳嗽、午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等全身毒性症状。

2、呼吸系统症状 咳嗽（多为干咳或有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困难。 【体征】 病灶小或位置深者，多无异常体征。病变范围较大者可有患侧肺实变体征。肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音，有一定的诊断价值。

【临床分型】 原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发型肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、菌阴肺结核。 【实验室检查】

1．痰液结核菌检查 痰直接涂片找结核杆菌（可以阳性）、痰培养、PCR（聚合酶链反应法）检查。

2．结核菌素（简称结素）试验 常用结核菌纯蛋白衍生物（PPD），在前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU），48～72h后测量皮肤硬结直径（不是红晕直径），小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结素试验阴性说明机体未感染结核菌，还见于：①结核感染后4～8周以内处于变态反应前期。②免疫力下降和变态反应暂时受抑制等。

3．影像学检查 可见肺部阴影。 4．其他检查 血沉增快、贫血等。

【诊断要点】 有肺结核的接触史；有结核病全身或呼吸系统症状；X线检查典型征象；痰中找到结核菌，是确诊的主要依据。

【治疗要点】 化疗原则（早期、规律、全程、适量、联合用药治疗）、标准化治疗方案（对于新病例其化疗方案分两个阶段，即2个月强化期和4～6个月的巩固期。常采用顿服、间歇化学治疗）。

常用抗结核药物及主要不良反应

药 名 异烟肼（H，INH） 利福平（R，RFP） 作用性质 全杀菌剂 全杀菌剂 主要不良反应 肝损害、周围神经炎 肝损害、过敏反应 肾功能损害、听力障碍、过敏、眩晕 肝损害、高尿酸血症 视神经炎 肝损害、胃肠道反应、过敏反应 链霉素(S，SM) 半杀菌剂 吡嗪酰胺(Z，PZA) 乙胺丁醇(E，EMB) 对氨水杨酸钠(P，PAS) 【护理诊断/问题】

半杀菌剂 抑菌剂 抑菌剂 1．活动无耐力 与活动性肺结核有关。

2．知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关。

3．营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。 4．有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。 5．有窒息的危险 与大咯血有关。 【护理措施】

用药护理——全程督导短程化疗、治疗知识介绍、观察药物不良反应 病情观察——观察生命体征变化情况、观察有无咯血先兆 咯血护理——见“支扩护理措施”

日常护理——饮食护理、休息、活动、心理护理、消毒隔离护理等

【健康教育】 尽早控制传染源。告知消毒隔离、预防传染常识。指导用药。定期复查。

支气管哮喘

【病例】

病人，男，18岁，2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5℃，P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作）。护理诊断/问题①低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。②气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应性有关。③有体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。④恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。⑤知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。

【症状】 哮喘发作前常有先兆症状如干咳、打喷嚏、流眼泪、流鼻涕、胸闷等。典型的症状为呼气性呼吸困难、喘鸣，有时伴有咳嗽，症状可自行缓解或经治疗后缓解，缓解期可无任何症状及体征。

【体征】 临床特点 气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 颈静脉怒张 发绀 呼吸频率 辅助肌活动 哮鸣音 叩诊 脉率（次/分） 奇脉 轻 度 步行时 可平卧 成句 较安静 无 无 无 ↑ 无 呼气末 过清音 <100 无 中 度 稍动 喜坐位 单词 稍烦躁 有 有 有 ↑↑ 有 较响亮 过清音 100～120 有 重 度 休息时 前弓位 单字 焦虑 大汗淋漓 有 有 >30次/分 常有 响亮 过清音 >120 常有 危 重 休息时 前弓位 不能讲话 嗜睡、意识模糊 有 有 >30次/分 胸腹矛盾运动 减低或无 过清音 脉搏节律改变 无 严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者，称为重症哮喘或称为哮喘持续状态。

【实验室检查】 部分病人可以有血常规、胸部X线、血气分析、肺功能、过敏原检测等方面改变。

【诊断要点】 反复发作的喘息、呼气性呼吸困难；双肺可闻及哮鸣音；上述症状可经治疗缓解或自行缓解；除外其他疾病所引起的上述症状；临床表现不典型者应通过实验室检查证实。符合前4条或后2条者可以诊断为支气管哮喘。

【治疗要点】 ▲教育 ▲肺功能测定 ▲环境控制

▲常用平喘药物——β2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能药物、糖皮质激素、白三稀调节剂、色甘酸钠、抗组胺药、酮替酚等

▲哮喘急性发作的治疗——祛除诱因、吸氧、合理用药

▲哮喘持续状态的抢救——除上述哮喘急性发作的治疗措施外，还应进行补液、纠正电解质紊乱及酸中毒、应用抗生素

▲随访

【护理诊断/问题】

1．低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。 2．气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应性有关。

3. 有体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。 4. 恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。 5. 知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。 【护理措施】 ▲调整体位 ▲观察病情变化

▲给氧 ▲协助排痰 ▲配合药物治疗

▲重症哮喘的护理——病情监护、氧疗护理、生活护理、用药护理、心理护理 ▲日常护理——环境适宜、避免接触过敏原、饮食护理 ▲气雾剂使用护理

【健康指导】 指导自我监测病情、教会病人使用峰流速仪、指导病人写的“哮喘日记”、加强疾病常识教育。

8、原发性支气管肺癌

【病例】

病人，男，65岁，吸烟35年。近数月来人较消瘦，且有刺激性呛咳，剧咳时感胸痛，咯白色泡沫痰，有时带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果。病人表情紧张，彻夜不眠。查：T36.7℃，P92次/分，R22次/分，BP100/70 mmHg，听诊右肺中部有局限性哮鸣音。X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影，无邻近转移现象。初步诊断为：型支气管肺癌(右侧)。护理诊断/问题：①疼痛 与肿瘤压迫肋间神经有关。②恐惧 与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。③营养失调：低于机体的需要量 与癌肿致机体过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关。

【分类】

1．按解剖学分类 分为型肺癌和周围型肺癌。

2．按组织学分类 鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、腺癌。 3．根据治疗分类 小细胞肺癌（SCLC）、非小细胞肺癌（NSCLC）。

【临床表现】

（一）原发肿瘤引起的症状和体征

咳嗽、血痰或咯血、喘鸣、气急、发热、厌食、乏力、消瘦，甚至恶液质等。 （二）肿瘤局部扩散引起的症状和体征

胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征 、臂丛神经压迫征等。

（三）肿瘤远处转移引起的症状和体征

脑、中枢神经系统转移、肝转移、骨转移、胸膜转移、淋巴结转移。

（四）肺外症状 又称为副癌综合征或伴癌综合征。常见有杵状指、肥大性骨关节病及内分泌紊乱表现。

【实验室及特殊检查】

1．胸部影象学检查 是发现支气管肺癌的最基本的方法。

2．细胞学检查 痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一。 3．纤维支气管镜检查 是早期诊断肺癌的方法之一。

4．活组织病理学检查 取锁骨上或腋下淋巴结作病理学检查，可判断是否肿瘤转移及其组织细胞学类型。

【诊断要点】

顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦；胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音；X线胸片有肺癌的直接征象；细胞学和病理学检查找到肺癌细胞。

【治疗要点】

综合治疗是肿瘤治疗的发展趋势。肺癌综合治疗的方案为：小细胞肺癌多首选化疗后加放疗、手术，非小细胞肺癌则先手术，后放疗、化疗；对症治疗。

【护理措施】

1．化疗的护理（参见第六章白血病护理措施）

2．放疗的护理。讲明放疗的目的、方法、副作用，做好皮肤护理、放射性食管炎护理、放射性肺炎护理。

3．疼痛护理。如评估疼痛，减轻病人心理压力，分散病人的注意力，为病人营造良好的休息环境，应用物理的方法止痛，应用药物止痛等。 4．心理护理

5．饮食护理 增强病人的抗病能力。

6．临终护理 对癌症病人要充满爱心与希望，尽一切可能减轻他们在临终期的身心痛苦，提高生命质量。

【健康指导】 减少或避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘，戒烟，对高危人群进行重点普查。

9、慢性呼吸衰竭 【病例】

病人，女性，68岁，咳嗽、咳痰伴气喘15年，近两天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，消瘦，半卧位，问话回答有时不切题，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸浅而快，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底湿啰音。实验室检查：RBC5.6×1012/L，Hb160g/L，WBC14.5×109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸道感染、肺性脑病。护理诊断/问题：①气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。②清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍有关。③营养失调 ：低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关。④有受伤的危险 与意识障碍有关。

【分型】 Ⅰ型呼吸衰竭：即低氧血症型，仅有氧分压（PaO2）低于60mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）正常或降低； II型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，PaCO2高于50mmHg，同时有PaO2下降。

【临床表现】

1．呼吸困难 是最早最突出的症状。 2．紫绀 紫绀是缺氧的典型表现。

3．精神、神经症状 由于CO2潴留，慢性II呼吸衰竭病人可以有肺性脑病（二氧化碳麻醉）的表现，早期表情淡漠、注意力不集中、反应迟钝及定向障碍，晚期头痛、多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠。严重者可因脑水肿、脑疝而死亡。 4．心血管系统症状

【实验室及特殊检查】

1．血气分析 动脉血气分析可作为诊断的依据。

2．电解质、痰液检查、 肺功能、肝功能、肾功能也可以有相应变化。

【诊断要点】

病程呈缓慢经过，并结合病史、诱因、临床表现判断；海平面平静呼吸时PaO2﹤60mmHg和（或）.PaCO2﹥50mmHg。

【治疗要点】

1．通畅气道 气道通畅是纠正缺O2和CO2潴留的先决条件。

2．氧疗 氧疗是改善低氧血症的主要手段。 3．增加通气 呼吸中枢兴奋剂、机械通气。 4．纠正酸碱失衡和电解质紊乱 5．积极控制感染

6．并发症的防治 如休克、上消化道出血、DIC等并发症需进行相应处理。

【护理诊断/问题】

1．气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。 2．清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关。

3．营养失调 ：低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、人工气道及机体消耗增加有关。

【护理措施】

1．氧疗护理 Ⅰ型呼吸衰竭可短时间内间歇高浓度（﹥50%）或高流量（4～6L/min）吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭采取持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～2L/min，浓度在25%～29%。观察用氧效果，防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉。

2．保持气道通畅

3．机械通气的护理 见《急救护理学》有关内容。 4．观察病情变化 监测生命体征、意识状态等。 5．配合药物治疗 慎用抑制呼吸类药物。

6．肺性脑病护理 注意休息和安全，密切观察病情变化，持续低流量、低浓度给氧，注意用药护理。

7．休息与活动、饮食、皮肤、口腔、心理护理。

【健康指导】 慢性呼吸衰竭病人渡过危重期后，关键是预防和及时处理呼吸道感染等诱因。指导病人如何饮食、锻炼、家庭氧疗。

【比较】 呼吸道感染、寒冷 吸烟 慢性呼吸衰竭 慢支 肺气肿 慢性肺心病 急性发作 急性发作期 急性加重期 肺、心功能失代偿期

二、循环系统疾病护理

慢性心力衰竭

【病例】

病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。病人情绪低落。体检：T370C，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。护理诊

断/问题：①气体交换受损 与肺瘀血有关。②体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。③活动无耐力 与心排血量降低有关。④焦虑 与病程漫长及担心预后有关。⑤潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。

【症状】

1、左心衰竭 肺循环瘀血为主要表现：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量症状。

2、右心衰竭 体循环瘀血为主要表现（见“肺心病症状”）。 3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的症状同时存在。 【体征】

1、左心衰竭 肺部湿啰音、心脏增大，心率增快，心尖部闻及舒张期奔马律、发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。

2、右心衰竭 见“肺心病体征”。

3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的体征同时存在。 【心功能分级】

I级：病人有心脏病，但体力活动不受限。 II级：体力活动轻度受限。 III级：体力活动明显受限。

IV级：病人不能从事任何体力活动。 【实验室检查】 1、影像学检查 胸部X线——心影扩大 超声心动图——显示心腔增大

放射性核素、磁共振显像——心影扩大、心腔增大

2、创伤性血流动力学监测 可以有心排血量（CO）减少，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、肺动脉压、左室压、右室压、左房压、右房压增加等情况。

3、心电图 可见左心室、右心室肥厚的心电图图形。 【诊断要点】

肺循环 呼吸困难、咳嗽、咳痰、有时咯血，低心排血量症状。 心率快、左心大，双肺底可闻及湿啰音，且随体位改变。 消化道症状 颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝大、右心大、下垂处水肿 左心衰竭 右心衰竭 淤血 体循环 淤血

【治疗要点】

1、一般治疗 治疗原发病、诱因、改变生活方式等。

2、药物治疗

▲增加心肌收缩力——洋地黄类药物、非洋地黄类正性肌力药 ▲减轻心脏负荷——利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂 降低交感神经的兴奋性和提高心肌细胞β-受体密度 ▲改善心室重构 ▲改善心肌能量代谢 【护理诊断/问题】

1．气体交换受损 与肺瘀血有关。

2．体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。 3．活动无耐力 与心排血量降低有关。 4．焦虑 与病程漫长及担心预后有关。 5．潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。 【护理措施】 按心功能分级护理。

1、减轻心脏负荷 适当休息、调整饮食、保持大便通畅、减轻焦虑。 2、病情观察。

3、缓解呼吸困难 适宜体位、吸氧。

4、水肿的护理 休息、低盐饮食、控制液体入量、病情观察、皮肤护理。

5、洋地黄类药应用的护理

（1）观察洋地黄毒性反应：胃肠道反应、神经系统症状、视觉异常、心律失常。 （2）使用洋地黄类药物的护理：解释、观察、准确用药、慎重静脉注射。

（3）洋地黄类药物中毒诱因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、电解质和酸碱平衡紊乱；肝、肾功能不全；正在使用胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药。

（4）协助处理洋地黄类药物中毒：首先立即停用洋地黄；有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂；纠正心律失常。

6、其他药物护理

【健康教育】 疾病知识指导、活动与休息指导、饮食指导、学会自我监护、用药指导、定期门诊随访、告诉病人本病预后及如何预防感染、心律失常、治疗不当、循环血容量增加或锐减、身心过劳、妊娠、分娩等诱因。

急性左心衰竭

【病例】

护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。护理诊断/问题：①气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。②清理呼吸道无效 与呼吸道出现大量泡沫痰有关。③心排血量减少 与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。④恐惧 与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。⑤潜在并发症：心源性休克。

【症状】 病人突发极度呼吸困难，常被迫采取端坐位，呼吸频率可达30～40次/min，表情恐惧，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，烦躁不安，可有濒死感觉；同时频繁的咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。

【体征】 两肺布满湿啰音、哮鸣音，可闻及舒张期奔马律。 【实验室检查】

X线检查——双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影，重度肺水肿可见大片绒毛状阴影 动脉血液气体分析——异常 血液动力学监护——异常

【诊断要点】 突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色泡沫样痰；端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音。

【治疗要点】 ▲减少静脉回流 ▲吸氧

▲给药——镇静、扩张血管、强心、利尿、解除支气管痉挛、糖皮质激素 【护理诊断/问题】

1．气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。 2．清理呼吸道无效 与呼吸道出现大量泡沫痰有关。 3．心排血量减少 与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。 4．恐惧 与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。 5．潜在并发症：心源性休克。 【护理措施】

1、体位 坐位或半坐位，两腿下垂。

2、配合抢救 立即吸氧、迅速建立静脉通路、进行监护、必要时止血带结扎四肢和静脉放血。

3、用药护理 用吗啡或哌替啶、利尿剂、强心药、血管扩张药、氨茶碱的护理。 4、病情观察。 5、心理护理。

【健康指导】 教育如何避免急性心脏后负荷增加、急性容量负荷过重等诱因。

心绞痛

【病例】

病人，女，55岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止几分钟后缓解，作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄，初步诊断为心绞痛。病人平时喜高盐、高脂饮食，睡眠时间较少，且很担心自己会发生心肌梗死。护理诊断/问题:①疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。②活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关。③焦虑 与担心预后有关。④知识缺乏 缺乏预防发作及预防性用药的知识。⑤潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。

【症状】

1、疼痛部位 为突然发生的胸骨体上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。

2、疼痛性质 典型的表现为压榨样、发闷、窒息感或紧缩感。

3、疼痛诱因 体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等。

4、疼痛持续时间 一般持续3～5分钟，很少超过15分钟。

5、疼痛缓解方式 一般经休息或舌下含化甘油后3～5分钟可缓解。 【体征】 平时无异常体征，发作时常心率增快、血压升高、皮肤湿冷。 【分型】

▲劳累性心绞痛——包括稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛

▲自发性心绞痛——包括卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛 ▲混合性心绞痛 【实验室检查】

心电图检查——非发作时无特殊改变

冠状动脉造影、放射性核素检查、超声检查——均提示冠状动脉异常

【诊断要点】 有冠心病的易患因素，典型的心绞痛发作史；必要时结合心电图检查、放射性核素检查和冠状动脉造影结果。

【治疗要点】 ▲一般治疗

▲药物治疗——酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、抑制血小板聚集药物、中药治疗、低分子右旋糖酐

▲冠状动脉介入治疗 【护理诊断/问题】

1．疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。 2．活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关。

3．焦虑 与心绞痛发作时濒死感，心绞痛反复发作，影响工作、生活，担心预后等有关。

4．知识缺乏 缺乏预防发作及预防性用药的知识。 5．潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。 【护理措施】

1．一般护理 休息和活动、饮食护理、心理护理。 2．病情观察。

3．用药护理 遵医嘱用药、观察药物的不良反应。

4．其他治疗的护理 对需要介入治疗的病人，应积极作好准备并配合治疗。 【健康指导】 指导病人正确认识疾病，防治冠心病的易患因素，避免体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速、过缓、血压过高、过低等心绞痛诱因，告知病人用药知识及心梗先兆的应急处理方法。

急性心肌梗死

【病例】

病人，男，57岁，既往有长期吸烟、饮酒、高脂饮食史。有心绞痛史3年，近2周来发作频繁，每次发作疼痛程度较前加重。晚8点饱餐后看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢内侧放射，舌下含服甘油3片，疼痛无缓解，并持续约1小时，急诊入院。心电图检查示：V1～V5导联可见病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。初步诊断该病人为急性广泛前壁心肌梗死。护理诊断/问题：①疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。②生活自理能力下降 与需要卧床休息有关。③活动无耐力 与氧的供需失衡有关。④有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变等有关。⑤恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。⑥焦虑 与担心再次梗死，对自身疾病不了解有关。⑦潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。

【症状】

▲疼痛——为突然发作的胸骨后难忍的压榨样、窒息样或烧灼样疼痛，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。服用甘油无效

▲发热 ▲消化道症状 ▲心律失常 ▲低血压或休克 ▲心力衰竭

【体征】 心脏体征无特异性。 【实验室检查】 1、心电图

（1）特征性改变：T波倒置、ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的病理性Q波。 （2）动态演变：早期、急性期、近期、陈旧期典型变化：

早期

（3）病灶定位

心电图出现Q波导心肌梗死部位 心电图出现Q波导联 心肌梗死部位 联 前间壁 前侧壁 V1～V3 V５～V７ 高侧壁 下壁 Ⅰ、aVL Ⅱ、Ⅲ、aVF 急性期 近期 陈旧期 广泛前壁 V1～V５ 正后壁 V7～V8 2、血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定

（1）血肌钙蛋白测定 发病3h后增高，至少持续7h。

（2）血清心肌酶升高：肌酸磷酸激酶(CPK)开始升高时间最早（起病后5～8h），消失最早；乳酸脱氢酶（LDH）开始升高时间最迟，消失最迟（起病后1～2w）；天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高、消失时间居中。

【诊断要点】 典型的临床表现；特征性心电图改变；血肌钙蛋白、血清酶测定。 【治疗要点】

1、监护和一般治疗 见本病护理措施。

2、对症处理 镇静、止痛、消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭。 3、再灌注心肌 PTCA、溶栓治疗。

4、其他治疗 抗凝疗法、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、极化液。 5、恢复期处理 长期口服阿司匹林、潘生丁等。 【护理诊断/问题】

1．疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2．生活自理能力下降 与需要卧床休息有关。

3．活动无耐力 与氧的供需失衡有关。

4．有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变等有关。 5．恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。 6．焦虑 与担心再次梗死，对自身疾病不了解有关。

7．潜在并发症：猝死。 【护理措施】 1、监护和一般护理

（1）休息：绝对卧床休息1～3天，若3天后无并发症可鼓励病人在床上作肢体活动，防止下肢血栓形成，1周后扶病人坐起，逐步离床，室内缓慢走动。

（2）吸氧：一般为2～4L/min持续吸入。

（3）监护：将病人安排于单人抢救室或冠心病监护室给予床边心电、呼吸、血压的监测3～5天。

（4）饮食、排便护理：与心绞痛病人饮食相似；严禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常规给缓泻剂。但不能用硫酸镁等作用较强的泻药。

（5）心理护理。

2、解除疼痛护理 遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、甘油、异山梨酯等解除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应，了解止痛效果。

3、溶栓护理

（1）溶栓前：询问近期有无溶栓禁忌症、做18导联EKG、查血常规、血小板、出凝血时间和血型、建立静脉通道。

（2）溶栓中：注意观察。

（3）溶栓后：3h内每30分钟复查1次EKG，观察有无出血、过敏情况，了解疼痛缓解情况，酶学改变情况。

4、病情观察。

【健康教育】 积极治疗原发病，避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等各种诱因，合理调整饮食，注意劳逸结合，按医嘱服药，指导病人及家属自救方法等。

原发性高血压

【病例】

病人，男，60岁。发现“血压升高”6年，时服时停降压药，血压波动较大。主诉视力模糊、起床时头晕。检查：T37℃，P102次/分，R22次/分，BP180/118mmHg，半卧位，神志清楚，焦虑不安，两肺底闻及湿啰音，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外1cm，心律齐。其余检查未见异常。初步诊断为原发性高血压3级（很高危）、左心衰竭。护理诊断/问题:①活动无耐力 与长期血压升高致心功能减退有关。②有受伤的危险 与血压高头晕和视力模糊有关。③焦虑 与血压升高带来身体不适有关。④知识缺乏 与缺乏原发性高血压病有关药物、饮食等治疗方面的知识有关。

【临床表现】

1、一般表现 早期多无明显症状。

2、高血压急症 短时间内血压急剧升高（BP≥180/120mmHg），伴有重要脏器进行性损害。分为：

恶性高血压——以脏器功能迅速衰竭为特点 高血压危象——以交感神经兴奋为特点 高血压脑病——以颅内压增高症状为特点 【并发症】 脑、心、肾、眼病变。 【高血压诊断标准和危险度分层】

1、高血压分级（1999年WHO/ISH）

类 别 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压 收缩压（mmHg） <120 120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180 ≥140 舒张压（mmHg） <80 80～ ≥90 90～99 100～109 ≥110 <90 注：当收缩压与舒张压分别属于不同级别时，应按较高级别归类。单纯收缩期高血压也按收缩压水平分为1、2、3级

2、影响高血压预后的心血管危险因素 收缩压和舒张压水平（1～3级），男性年龄>55岁、女性>65岁、吸烟、高脂血症、腹型肥胖、一级亲属50岁前心血管病史、C反应蛋白≥1mg/dl。

3、靶器官损害 心、脑、肾、眼病变。

4、并存临床状况 心、脑、肾、眼疾病，糖尿病、外周血管疾病等。 5、高血压危险度的分层

血压水平 危险因素和病史 1级 无其他危险因素 1～2个危险因素 ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 并存临床状况 【实验室检查】 1、血液检查 空腹血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹甘油三酯、血尿酸、血肌酐、血钾、血红蛋白、尿液分析等异常，可以反映高血压对靶器官的损害情况。

2．其他检查 心电图、X线、超声心动图、眼底、动态血压监测等检查对本病诊断及反映靶器官损害情况有一定帮助。

【诊断要点】

1、测量方法 静息和非药物状态下2次或2次以上非同日血压测定所得平均值或通过动态血压监测值。

2、诊断标准 在未服抗高血压药物情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；患者既往有高血压史，目前正用将压药，使血压值正常；排除各种继发性高血压。

【治疗要点】

1、按危险度分层治疗

低危病人——以改善生活方式为主，监测血压及其他危险因素3～12个月，若无效，考虑药物治疗

中危病人——以改善生活方式为主，监测血压及其他危险因素3～6个月，若无效，考虑药物治疗

高危及很高危病人——无论经济条件如何，立即开始药物治疗。 2、一般高血压治疗

低危 中危 高危 很高危 2级 中危 中危 高危 很高危 3级 高危 很高危 很高危 很高危 （1）非药物治疗：减轻体重、合理膳食、增加体力活动、减轻精神压力、戒烟。 （2）常用5类降压药物：利尿剂、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受阻滞体剂、钙拮抗剂。

3、高血压急症的治疗 迅速降压——首选硝普钠

减轻脑水肿和降低颅内压——用甘露醇、呋塞米等 有烦躁、抽搐者则给予镇静——用地西泮等 【护理诊断/问题】

1．活动无耐力 与长期血压高致心功能减退有关。 2．有受伤的危险 与血压高致头晕和视力模糊有关。 3．睡眠型态紊乱 与高血压致心、脑供血减少有关。 4．焦虑 与血压升高带来身体不适有关。

5．知识缺乏 与缺乏原发性高血压病有关药物、饮食等治疗方面的知识有关。 【护理措施】

1．用药护理 严格遵医嘱服药、观察药物不良反应、密切观察用药效果、坚持终身服药。

2．日常护理 宣传教育、建立科学的膳食习惯（低盐、低脂、低胆固醇饮食等）、养成良好的生活方式、维持乐观而稳定的情绪。

3．高血压急症的护理 绝对卧床休息，抬高床头15～300；立即建立静脉通道，遵医嘱尽早准确给硝普钠等药；给予氧气吸入；观察病情；注意休息和安全。

4．直立性低血压的防护

（1）预防：服降压药后的前几个小时及初用降压药病人易发生直立性低血压，要避免用过热水洗澡、改变体位时动作不宜过猛、避免久立不动，久蹲不起等。 （2）处理：一旦发生直立性低血压，应平卧，取头低足高位。

【健康指导】 指导病情监测、配合用药、规律生活、告知高血压急症应急常识、提醒定期复诊。

三、消化系统疾病护理

消化性溃疡

【病例】

病人，男，45岁，反复中上腹疼痛三年余。疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解，并伴有反酸、嗳气、食欲减退等。近日来症状有所加重。检查：生命体征无异常。纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿。初步诊断为十二指肠溃疡。护理诊断/问题：①：腹痛 与胃酸剌激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。②知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。③潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

【症状】

1、腹痛部位：多位于上腹中部，DU可偏右，GU可偏左。

2、腹痛性质：可为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛，或呈饥饿样不适感。 3、慢性过程：数月、数年反复发作。

4、周期性发作：发作与缓解交替出现，多在秋冬和冬春之交发作。 5、节律性疼痛 项目 疼痛时间 GU 常在餐后1小时内发生。经1～2hDU 常发生在两餐之间，即餐后3～4h内发后渐缓解，至下次餐前自行消失。 生。持续至下餐后缓解，故又称空腹痛、饥饿痛。 疼痛规律 【体征】 上腹中部压痛，DU偏右，GU偏左。 【并发症】 上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

【实验室检查】 胃镜和胃粘膜活组织检查、X线钡餐检查对溃疡诊断有确诊价值。幽门螺杆菌检测、粪便隐血试验有助于间接诊断。

【诊断要点】 慢性、周期性、节律性上腹痛症状；胃镜和X线钡餐检查结果证实。

进餐-疼痛-缓解 疼痛-进餐-缓解、“空腹痛”、“午夜痛” 【治疗要点】

1．根除Hp治疗 三联疗法（质子泵抑制剂或胶体铋剂为基础加上两种抗生素。如奥美拉唑或枸椽酸铋钾（CBS）加上阿莫西林和甲硝唑）。

2．降低胃酸的药物治疗

（1）抗酸药：氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁及其复方制剂等。

（2）抑制胃酸分泌药： H2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑）。

3．保护胃粘膜治疗 硫糖铝、生胃酮、胶体次枸椽酸铋（CBS）、米索前列醇等。 【护理诊断/问题】

1．疼痛：腹痛 与胃酸剌激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。

2．营养失调：低于机体需要量 与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。 3．知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。 4．潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

【护理措施】 观察病情、指导缓解疼痛（DU若有空腹痛或午夜痛，则指导病人随身带碱性食物在疼痛前或疼痛时进食）、休息、饮食护理、用药护理、心理护理、并发症护理

【健康指导】 宣传疾病常识、避免病因（服用NSAID、烟酒，避免紧张劳累）、避免暴饮暴食和进食刺激性饮食等。定期复诊。

肝硬化

病例】

病人，女，57岁。乙型肝炎病史20年，肝功能反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左颈部可见3枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。病人精神紧张，担心癌变。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。护理诊断/问题:①营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关。 ②体液过多 与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。③焦虑、恐惧 与病情反复、治疗期长、担心疾病预后不佳有关。④潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。

【肝功能减退的临床表现】

1、全身症状 营养状况较差，精神不振，消瘦乏力，肝病面容（面色灰暗或面色黝黑），可有不规则低热、皮肤干枯粗糙、浮肿等。

2、消化道症状 食欲减退，餐后上腹饱胀不适，有时伴恶心或呕吐，稍进食油腻饮食易引起腹泻。

3、出血倾向和贫血 常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，女性常有月经过多。

4、内分泌功能紊乱 雌激素、抗利尿激素增多，肾上腺皮质功能减退。 【门静脉高压症的临床表现】 1、脾肿大。

2、侧支循环的建立和开放 食管下段和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张、痔静脉曲张。

3、腹水。

【肝脏情况】 肝缩小、质地坚硬、结节状。

【并发症】 上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱。

【实验室检查】 失代偿期血常规、肝功能检查可以异常。腹水一般为漏出液。影像学检查、内镜检查有助于侧支循环的建立和开放的诊断。

【诊断要点】 肝炎、长期酗酒、血吸虫病、营养失调、长期用药等病史；肝功能减退、门静脉高压的临床表现；肝穿刺活组织检查证实。

【治疗要点】 ▲抗纤维化药物 ▲保护肝细胞药

▲腹水的一般治疗——避免感染、钠盐摄入过多、肝病加重等诱因；应用利尿剂；提高血浆胶体渗透压

▲顽固性腹水的治疗

▲食管胃底静脉曲张破裂出血的处理

▲脾功能亢进处理 【护理诊断/问题】

1．营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关。 2．体液过多 与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。 3．焦虑、恐惧 与病情反复、治疗期长、担心疾病预后不佳有关。 4．潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。 【护理措施】

1、一般护理 休息与活动、饮食护理、心理护理。 2、腹水护理

（1）体位：轻度腹水取平卧位，大量腹水取半卧位。

（2）饮食：无盐或低盐饮食，钠维持在500～800mg/d（氯化钠1.2～2.0g/d），进水量，一般在1000ml/d左右。

（3）使用利尿剂护理：使用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围（早餐前在同一部位、同一体位测量腹围）、体重，观察腹水消长情况，注意监测血钾、钠、氯等电解质的变化。

3、皮肤护理

4、协助放腹水或腹水浓缩回输

【健康教育】 介绍知识、指导规律生活、饮食护理、合理用药、及时复查、就诊。

肝性脑病

【病例】

病人，男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血2年。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。护理诊断/问题:①意识障碍：嗜睡 与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。②营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭，蛋白质摄入有关。③活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。

【分期】

分 期 I期（前驱期） 表 现 轻度性格改变，行为异常 扑翼样震颤 （±） （+） （+） （-） 脑电图 （-） （+） （+） （++） II期（昏迷前期） 明显意识改变，行为异常 III期（昏睡期） IV期（昏迷期） 昏睡、精神错乱 昏迷 【实验室检查】 血氨增高、脑电图异常、简易智力测验提示智力减退。

【诊断要点】 严重肝病史；可能有肝性脑病诱因；精神紊乱症状；肝功能损害、血氨高、扑翼样震颤、脑电图改变有重要参考价值。

【治疗要点】

1．消除诱因 避免高蛋白质饮食，避免使用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，及时控制感染和上消化道出血，注意休息，预防低钾性碱中毒，禁止肥皂液灌肠。

2．减少肠内毒物的生成和吸收 低蛋白饮食、灌肠、导泻、抑制肠道细菌生长。 3、降低血氨 应用鸟氨酸-门冬氨酸、谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸、苯甲酸钠、苯乙酸等药物。

4、应用GABA／Bz复合受体拮抗剂 5．对症治疗 【护理诊断/问题】

1、意识障碍：昏迷 与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。

2、营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭，蛋白质摄入有关。 3、活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。 【护理措施】

1、消除诱因，减少有毒物质的产生和吸收 同治疗。

2、饮食护理 足够热量、控制蛋白质的摄入、注意水、电解质的平衡。

3、观察病情。

4、并发症护理 注意休息、安全，防止皮肤、粘膜并发症，配合保护脑细胞，防止出血。

5、用药护理 配合生理盐水或弱酸性溶液灌肠，25%硫酸镁导泻，谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸降氨治疗，新霉素、支链氨基酸应用等。

【健康教育】 告知本病常识、饮食指导、配合用药、劳逸结合、定期随访复诊。

急性胰腺炎

【病例】

病人，男，36岁，大量饮酒后左中上腹部持续性钝痛6小时，伴恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻。无腹泻。检查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹压痛。血清淀粉酶900 U/L（Somogyi单位）。初步诊断：急性胰腺炎。护理诊断/问题:①疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。②有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关。③潜在并发症：肾衰、心衰、ARDS、DIC等。

【症状】

1、腹痛 多为突然发作，常于饱餐和饮酒后1～2h发病，疼痛为持续性，有阵发性加剧，呈纯痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部呈带状放射，仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻。

2、发热。

3、恶心、呕吐与腹胀。 4、黄疸 较少见。 5、休克 见于重症胰腺炎。 【体征】

1、轻症胰腺炎病人 腹胀及上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛。

2、重症胰腺炎病人 上腹压痛显著，甚至腹膜炎体征。严重者可有血性或紫褐色腹水、胸水、肋腹皮肤呈灰紫斑（Grey-Turner征）、脐周皮肤青紫（Cullen征）、手足抽搐。

【实验室检查】

1．血、尿淀粉酶 血淀粉酶一般在发病后6～12h开始升高，超过500U/L（Somogyi单位）3～5天内恢复正常。尿淀粉酶在发病12h后开始升高，一般超过1000U/L（Somogyi单位），连续增高时间可达1～2周。

2．血脂肪酶升高、血钙下降、白细胞增多、影像学证实。

【诊断要点】 有酗酒、饱餐等情况，有急性腹痛、发热、恶心、呕吐等表现；血清或尿淀粉酶显著升高；影像学证实，并排除其他疾病；若病情急剧恶化，腹痛剧烈，发热不退，有休克、腹水、低血钙者，可诊断为重症胰腺炎。

【治疗要点】

1、轻症胰腺炎治疗 抑制胰腺分泌；降低胰管内压；减少胰液外渗（禁食、胃肠减压、应用抑制胰腺分泌的药物）；抑制胰酶活性，减少胰酶合成（常用加贝酯、抑肽酶等药）；镇痛（常用杜冷丁等药，但不用吗啡）；抗生素应用。

2、重症胰腺炎治疗 绝对禁食7～10天；应用抗生素、生长抑素、镇痛剂；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱及营养支持；对症处理。

【护理诊断/问题】

1．疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。 2．有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关。 3．体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。 4．潜在并发症：肾衰、心衰、ARDS、DIC等。 【护理措施】

1．饮食护理、腹痛护理、预防体液不足的护理。

2．重症胰腺炎抢救 除上述护理外，还要立即建两条静脉通道，备好抢救物品，严密观察生命体征、神志、尿量、临床表现、脱水情况，呕吐和胃肠减压量、性质，化验结果。

【健康指导】 介绍本病常识，注意低脂低蛋白食物，忌饱餐，少饮酒，避免暴饮暴食，积极治疗胆道疾病。

上消化道大量出血

【病例】

病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨进食三块生山芋后连续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，同时有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36℃，P110次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，神志清楚，口唇苍白，中上腹剑突下偏右压痛，腹水征（-）。初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。护理诊断/问题:①体液不足 与上消化道大量出血有关。②活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。③恐惧 与消化道大出血对生命威胁有关。④有受伤的危险：误吸、窒息 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。

【症状】

1、呕血与黑便 出血部位在幽门以上者常呕咖啡色胃内容物，幽门以下出血多为柏油样黑便。

2、循环衰竭症状。

【体征】 循环衰竭体征、发热、贫血。

【实验室检查】 大出血3～4h后红细胞计数、血红蛋白定量、血细胞比容下降，白细胞计数、血肌酐、尿素氮浓度升高；粪便隐血试验强阳性；肝硬化时肝功能试验异常；出血后24～48h内进行紧急胃镜检查，可以明确出血的病因并止血；影像学检查有助于病因诊断。

【诊断要点】 呕血、黑便甚至周围循环衰竭；血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降；粪便隐血试验呈强阳性。（诊断中需注意排除消化道外出血干扰、排除药物干扰、呕血与咯血鉴别、与其他原因引起的休克、出血鉴别）。

【治疗要点】

1、积极补充血容量。

2、非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 胃内降温——通过胃管以l0～140C水反复灌洗胃腔 口服止血剂——去甲肾上腺素、凝血酶

抑制胃酸分泌——常用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂

内镜直视下止血——可用局部喷洒止血药、高频电灼血管止血、激光治疗、热探头、微波、止血夹等方法

3、食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗 三腔二囊管压迫止血、脑垂体后叶素、生长抑素、内镜下硬化剂注射和套扎术

【护理诊断/问题】

1．体液不足 与上消化道大量出血有关。 2．活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。

3．有受伤的危险：误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。 【护理措施】

1．适当体位、保持呼吸道通畅、输血、补液、配合用止血药。

2．三腔二囊管应用护理 插管前检测、消毒管子，插管期间密切观察、口腔护理，拔管前注意放气顺序，避免窒息。

3．病情观察 观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等。

（1）活动性出血或再出血证据：反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正，尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高等。

（2）出血停止证据：大便次数减少，每日1～2次成形便。补液不多，生命体征仍平稳。

4．饮食护理 凡是大出血都需禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也要禁食，且血止后仍禁食1～2天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。

5．心理护理、皮肤、口腔、肛周护理。

【健康指导】 解释上消化道大出血的病因、诱因以及防护知识，告知早期出血征象及应急措施。

四、泌尿系统疾病护理

慢性肾小球肾炎

【病例】

病人，男，48岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年。3天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、剧烈头痛、视物模糊。病人担心预后不佳。查体：T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP 150/100mmHg，面色苍白，双下肢凹陷性水肿。尿检：尿蛋白++、红细胞++；血常规：红细胞3.0×1012/L、血红蛋白90g/L。初步诊断为：慢性肾小球肾炎。护理诊断/问题：①体液过多 与肾小球滤过下降导致水钠潴留有关。②营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。③有感染的危险 与大量蛋白丢失，抵抗力下降有关。④焦虑 担心疾病的复发和预后。⑤知识缺乏 缺乏有关肾炎防治的知识。

【症状】 血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本症状。尿蛋白是慢性肾炎必有的表现。 【体征】 晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿明显，一般为轻度或持续的中度以上的高血压，常以舒张压增高为主。

【实验室检查】 尿蛋白定量常在1～3g/d，多为镜下血尿，晚期红细胞计数和血红蛋白明显降低、血浆白蛋白降低、肾活检组织病理学检查有助于确定病理类型和预后。

【诊断要点】 蛋白尿、血尿、水肿、高血压持续一年以上；排除继发性肾炎和慢性肾盂肾炎。

【治疗要点】 ▲一般治疗

▲利尿——双氢克尿塞、速尿等

▲降血压——低盐饮食、卡托普利、贝那普利、氯沙坦等 ▲抗血小板药物——双嘧达莫、阿司匹林等 【护理诊断/问题】

1．体液过多 与肾小球滤过下降导致水钠潴留有关。

2．营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。 3．有感染的危险 与大量蛋白丢失，抵抗力下降有关。 4．焦虑 担心疾病的复发和预后。 5．知识缺乏 缺乏有关肾炎防治的知识。 【护理措施】 l．注意休息。

2．饮食护理 高维生素、高热量饮食。戒烟酒。 （1）若有肾功能减退：给予低蛋白、低磷饮食。

（2）若有明显水肿、高血压：应盐的摄入（2～3g/d）、控制液体入量（前一日尿量+500ml）。

3．预防及控制感染、病情观察、用药护理、心理护理。

【健康指导】 进行宣教、避免引起肾损害的各种因素、指导病人进行自我检测。

原发性肾病综合征

【病例】

病人，男，28岁，颜面浮肿8天，全身凹陷性水肿3天。病人对预后十分担心。查：T36.2℃，P92次/分，R25次/分，BP150/95 mmHg，血浆蛋白20g/L，尿蛋白++++，血胆固醇18.8mmol/L，初步诊断：原发性肾病综合征。护理诊断/问题：①体液过多 与大量蛋白尿、血浆胶体渗透压过低、肾血流量减少、滤过率降低有关。②营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白丢失、食欲下降有关。③活动无耐力 与低蛋白血症、体质虚弱有关。④焦虑 与疾病反复发作和担心治疗效果及预后有关。⑤有皮肤完整性受损的危险 与皮肤高度水肿有关。⑥有感染的危险 与抵抗力下降、激素及免疫抑制剂的应用有关。

【三高一低】 大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低白蛋白血症。

【诊断要点】 大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症；排除继发性肾病综合征。其中尿蛋白>3.5g/d，血清蛋白<30g/L为诊断的必要条件。

【治疗要点】 应用糖皮质激素、烷化剂、环孢素、降脂治疗、利尿消肿、减少尿蛋白、防治血栓及栓塞。

【护理诊断/问题】

1．体液过多 与大量蛋白尿、血浆胶体渗透压过低、肾血流量减少、滤过率降低有关。 2．营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白丢失、食欲下降有关。 3．活动无耐力 与低蛋白血症、体质虚弱有关。 4．焦虑 与疾病反复发作和担心治疗效果及预后有关。 5．有皮肤完整性受损的危险 与皮肤高度水肿有关。

6．有感染的危险 与抵抗力下降、激素及免疫抑制剂的应用有关。 【护理措施】

1．休息与活动。 2．饮食护理

（1）蛋白质：肾功能正常者摄入正常量1g/（kg·d）的优质蛋白，肾功能减退者则给予低优质蛋白饮食。

（2）脂肪：少进食富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂，多吃富含不饱和脂肪酸的食物如芝麻油、鱼油等，以及富含可溶性纤维的食物如燕麦，以控制高脂血症。

（3）热量：保证足够的热量，不少于125.5kJ/（kg•d）；主要由糖供给。 （4）盐：低盐饮食，钠的摄入量2~3g/d。

（5）水：水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量。准确记录出入量。

（6）维生素：及时补充各种维生素及微量元素如铁、钙等。

3．皮肤护理、用药护理、预防感染、生活护理、密切观察生命体征、心理护理。 【健康教育】 指导病人如何休息与活动、保持情绪稳定、合理饮食、遵医嘱用药、定期门诊随访。

肾盂肾炎

【病例】

病人，女，26岁，已婚。寒战、高热、全身酸痛、食欲减退2天，尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区叩击痛1天。查：T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，尿常规检查：镜下血尿、菌尿及白细胞管型。初步诊断为：急性肾盂肾炎。护理诊断/问题：①体温过高 与细菌感染有关。②排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激有关。③知识缺乏 缺乏有关疾病防治知识。

【临床表现】 1．急性肾盂肾炎

（1）全身表现：起病急骤、畏寒、发热、体温可达40℃等。

（2）泌尿系统表现：常有尿频、尿急、尿痛及下腹部不适。有腰痛，肾区叩击痛等。 2．慢性肾盂肾炎 临床表现多不典型。急性发作时可有全身及尿路刺激症状，与急性肾盂肾炎相似。

【实验室检查】

1．尿常规 白细胞增多，可见白细胞管型。

2．血常规 急性肾盂肾炎血白细胞计数和中性粒细胞计数可增高。 3．尿细菌定量培养 菌落计数≥105／m1。

4．肾功能检查 肌酐清率降低，血尿素氮、肌酐增高。 5．其他特殊检查

腹部X线平片检查、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等——观察肾脏大小、形态、位置、有无结石，明确有无肾盂、肾盏变形、缩窄及肾肿瘤等

放射性核素肾图、放射性核素肾动态扫描——了解肾脏分泌、排泄功能，及其大小、形态、有无梗阻等

B超检查——了解肾脏大小、形态、结构 【诊断要点】

1、急性肾盂肾炎 起病急，发热、尿频、尿急、尿痛，伴腰痛、肾区叩击痛；尿检查白细胞增多，可见白细胞管型，尿菌阳性。

2、慢性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎反复发作，病程超过半年以上；肾盂肾盏变形、狭窄；或伴肾功能损害逐渐减退者。

【治疗要点】

1、急性肾盂肾炎治疗 应用抗菌生素（复方磺胺甲基异恶唑、氟哌酸、庆大霉素、卡那霉素、氨苄西林、羧苄西林等）、碱化尿液、卧床休息、多饮水。

2、慢性肾盂肾炎治疗 寻找病因、去除易感因素、抗生素治疗（长期抑菌治疗）、碱化尿液。

【护理诊断/问题】

1．体温过高 与细菌感染有关。

2．排尿异常：尿频、尿急、尿痛 与膀胱炎症刺激有关。 3．知识缺乏 缺乏有关疾病防治知识。

【护理措施】 休息与睡眠、饮食护理（每天饮水量在2500ml以上）、高热护理、用

药护理、正确采集尿培养标本。

【健康教育】 配合用药、注意复查、指导日常生活、注意个人卫生。 慢性肾功能衰竭 【病例】

病人，男，30岁，近2年有乏力、头痛、食欲减退及夜间尿量增多现象。近2个月全身皮肤瘙痒并厌食、恶心。近3天心悸、气急，不能平卧。病人情绪低落、悲观。体检：T36.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95 mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色苍白晦暗、轻度水肿，口腔有尿臭味、口腔粘膜有溃疡，皮肤有尿霜。双肺底闻及湿啰音。血常规检查示：血红蛋白80g/L；血钙1.95 mmol/L、血鳞2.14 mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿化验检查：尿比重1.009，尿蛋白（++），有颗粒管型；B超示双肾缩小，初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症期）。护理诊断/问题:①活动无耐力 与贫血、心脏病变、水、电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。②营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少及肠道吸收障碍有关。③绝望 与疾病预后不良有关。④有感染的危险 与抵抗力下降有关。

【分期】

第1期 第2期 （肾功能不项 目 全 失代偿期） 代偿期） GFR（ml/min） Scr（μmol/L） Ccr（%） 表现 80~50 133~177 >50% 无症状 50~20 178~442 25~50 症状轻 20~10 443~707 10~25 症状明显 衰竭期） 期） < 10 >707 <10 症状严重 （肾功能不全 （肾功能 或肾衰终末第3期 （尿毒症期 第4期 临床常用肌酐清除率来代表GFR。 【临床表现】

胃肠道表现——恶心、呕吐、腹泻等 心血管系统表现——尿毒症性心包炎等 血液系统表现——贫血、出血倾向等

神经系统表现——精神萎靡等

皮肤表现——尿毒症”面容、尿素霜、皮肤搔痒等 呼吸系统表现——酸中毒时呼吸深大等

水、电解质、酸碱平衡紊乱——高血磷、低钙血症等

内分泌代谢紊乱——肾素、1-a羟化酶、促红细胞生成素减少等 泌尿系统表现——少尿、水肿 骨骼病变、易于并发感染。

【实验室检查】 血红蛋白降低、尿渗透压降低、肌酐清除率或肾小球滤过率下降、血肌酐＞133μmol/L、尿素氮＞7.1mmol/L、血电解质紊乱、代谢性酸中毒、B超或X线平片示双肾缩小。

【诊断要点】 肾功能异常、双肾缩小。也可有高磷低钙血症，伴有PTH升高；贫血等临床表现；有肾脏疾病史。

【治疗要点】 治疗原发疾病、纠正加重肾衰的可逆因素、防止或延缓肾功能进行性恶化（低优质蛋白饮食、降血压）、对症处理、促进尿素氮、肌酐从肠道排泄、透析疗法、肾移植术。

【护理诊断/问题】

1．体液过多 与尿量明显减少，水钠潴留有关。

2．活动无耐力 与贫血、心脏病变、水、电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。 3．有感染的危险 与抵抗力下降、透析等有关。

4．营养失调：低于机体需要量 与透析、摄入量减少及肠道吸收障碍有关。 5、绝望 与疾病预后不良有关。 【护理措施】 1．休息与活动。

2．饮食护理 低优质蛋白饮食、应用必需氨基酸、低磷高钙饮食、低脂肪饮食、适当增加碳水化合物的摄入、水分和盐分的摄入。

3．病情观察、皮肤粘膜护理、用药护理、心理护理。

【健康指导】 劳逸结合、严格遵从饮食治疗的原则、注意个人卫生、观察病情、严格遵医嘱用药、保护和有计划地使用血管、注意心理调节。

五、血液系统疾病护理

缺铁性贫血

【病例】

患者，女，36岁。因头晕、心悸、乏力半年多入院。检查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，神清，倦怠，皮肤、粘膜苍白，无黄染及出血点，发毛稀疏无光泽，浅表淋巴结不大，舌质淡。心尖区闻及收缩期杂音，肝脾未触及，指端苍白，指甲脆裂呈匙状。实验室检查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，BPC130×109/L，红细胞呈小细胞低色素。骨髓检查：红系增生活跃，粒系，巨核细胞无变化，铁染色未见铁粒幼红细胞。血清铁6.5μmol/L，血清总铁结合力.6μmol/L。诊断为缺铁性贫血。护理诊断/问题:①活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。②营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足有关。③知识缺乏 缺乏有关防治知识。

【临床表现】

1．贫血共有表现 起病缓慢、面色苍白、乏力、心悸、气短、头晕、耳鸣。 2．本病特征性表现

（1）组织缺铁表现：如舌炎、口角炎、吞咽困难、皮肤干燥、毛发干枯、毛发易脱落、指（趾）甲变平，指甲条纹隆起，严重呈“反甲”也称“匙状甲”。

（2）精神行为表现：如易激动、烦躁、注意力不集中，尤其是儿童。少数病人有异食癖，如喜食泥土、生米、石子等。

【实验室检查】

1．血象 血红蛋白降低，红细胞体积小，淡染区扩大，为小细胞低色素性贫血。 2．骨髓象 骨髓铁染色表现为细胞内外铁均减少。 3．铁代谢生化检查 血清铁蛋白低、血清铁低。

【诊断要点】 病史、一般表现、特殊表现；血象：红细胞呈小细胞低色素性；骨髓象：增生活跃、红细胞体积偏小、铁染色阴性；铁代谢生化检查异常

【治疗要点】

1．病因治疗 纠正不良饮食习惯、消化道疾病治疗、肿瘤治疗、痔疮治疗等。 2．补充铁剂 提供含铁丰富的食物、口服铁剂、肌肉注射铁剂。 【护理诊断/问题】

1．活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。 2．营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足有关。 3．知识缺乏 缺乏有关防治知识。 【护理措施】 1．加强病情监测

2．饮食护理 纠正不良饮食习惯、给予丰富含铁食物、合理饮食搭配。

3．口服铁剂护理 说明解释、餐中或餐后服用铁剂、与酸性饮食同服、避免与茶、咖啡、蛋类、牛奶、H2受体阻滞剂等同服、口服液体铁时用吸管、准确用药。

4．注射铁剂护理 防止过敏反应、防止注射局部肿痛或形成硬结、避免药液引起皮肤染色。

5．输血护理、给氧、重度贫血绝对卧床休息。

【健康指导】 向病人介绍如何针对病因进行防治。指导病人平衡膳食，按时、按量服用铁剂，避免同时服用影响铁剂吸收的物质。定期复查血象。

再生障碍性贫血

【病例】

患者，女，51岁。有长期服用“安乃近”病史。近3个月来常感头晕、眼花、牙龈现血、皮肤自发性青紫色斑块，心悸、乏力。该病人坐卧不安，神色紧张。检查：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，贫血貌，四肢多个散在黄豆花生米大瘀斑，压之不褪色，无痛。浅表淋巴结未触及，肝脾未触及。血象：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，BPC26×109/L，网织红细胞0.1%。骨髓检查：红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞1个。诊断为慢性再生障碍性贫血。护理诊断/问题：①活动无耐力 与贫血、感染、发热，长期卧床有关。②组织完整性受损 与血小板减少导致皮肤粘膜出血有关。③有感染的危险 与白细胞减少有关。④恐惧 与病情严重有关。

【临床表现】 临床主要表现为进行性贫血、出血、反复感染。

1、急性再障（重型再障I型） 以严重感染和出血为主要表现。早期贫血症状较轻，

但呈进行性加重。

2．慢性再障 以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。少数病人病情恶化（重型再障II型），表现同急性再障，预后极差。

【实验室检查】

1．血象 全血细胞减少，呈正常细胞正常色素性贫血。 2．骨髓象 骨髓穿刺物中骨髓颗粒极少，巨核细胞明显减少。

【诊断要点】 有进行性贫血、出血和感染。肝、脾淋巴结不大；血象、骨髓象三系减少；骨髓增生低下，颗粒极少，巨核细胞明显减少。

【治疗要点】 1．去除病因 2．支持及对症治疗

3．免疫抑制剂 急性再障常选用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和抗淋巴细胞球蛋白（ALG）。各型再障均可使用环孢素。

4．促进骨髓造血 首选雄激素。其次可选用造血细胞因子。也可进行造血干细胞移植。 【护理诊断/问题】

1．活动无耐力 与贫血、感染、发热，长期卧床有关。 2．组织完整性受损 与血小板减少导致皮肤粘膜出血有关。 3．有感染的危险 与粒细胞减少有关。 4．恐惧 与病情恶化，预后不良有关。

【护理措施】 贫血护理、出血护理、感染护理、病情观察、用药护理、心理护理。 【健康教育】 告知病人坚持用药的重要性。指导如何避免感染，避免外伤、防治出血，避免服用对造血系统有损害的药物，避免接触化学性有害物质。提醒病人定期复查。

急性白血病

【病例】

病人，男，18岁，牙龈出血半个月，二周前自觉受凉后伴全身痛，以双膝、踝关节显著。既往体健。查体：T37℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿

大，各4～5枚，直径1～1.5cm，活动，无压痛。胸骨压痛（＋），双躁关节略肿胀，有压痛，活动受限，无红、热。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。实验室检查：Hb98g/L，RBC2.5 X1012/L，WBC24.0X109/L，PLT82X109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可见大量幼稚淋巴细胞，骨髓检查结果：原始淋巴细胞占35%。初步诊断为急性淋巴细胞白血病。护理诊断/问题：①有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。②有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。③潜在并发症：化疗药物不良反应。④预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。⑤活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。

【临床表现】 主要有四大临床表现：发热、出血、贫血及白血病细胞增殖、浸润的表现（肝、脾及淋巴结肿大、骨骼和关节疼痛、中枢神经系统白血病、皮肤、黏膜浸润、睾丸肿大）。

【实验室检查】

1．外周血象 白细胞计数增多，外周血可见原始和（或）早幼白细胞，约50％的病人血小板减少。

2．骨髓象 骨髓象增生明显活跃以原始细胞和（或）幼稚细胞为主。 3．细胞化学、免疫学检查、染色体和基因检查有助于诊断。

【诊断要点】 有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润临床表现；外周血中可见原始和（或）早幼白细胞；骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上；细胞、免疫、基因检查可鉴别急性白血病类型。

【治疗要点】

1、化学治疗 常用长春新碱（VCR）、三尖衫酯碱（H）、足叶乙苷（VP-16）、6-巯嘌呤（6MP）、阿糖胞苷（Ara-c）等。

（1）化疗原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。 （2）化疗阶段：化疗主要分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。

（3）化疗副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、口腔炎、毛发脱落、尿酸升高、药物对机体的毒性反应。

2、对症支持治疗 控制感染、控制出血、纠正贫血、预防尿酸肾病（鼓励病人多饮水，碱化尿液，给予别嘌呤醇等抑制尿酸合成的药物）。

3、中枢神经系统白血病治疗 通常鞘内注射，同时做头颅部和脊髓放射线照射治疗。 4、睾丸白血病治疗 必须放射治疗。 5、造血干细胞移植 【护理诊断/问题】

1．有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。 2．有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。 3．潜在并发症：化疗药物不良反应。

4．预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。

5．活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。 【护理措施】

1．预防感染的护理 密切监测有无感染、保持环境清洁、注意卫生，增强抗病力、保护性隔离、血象低时给予生白细胞药、营养支持。

2．预防出血的护理 血小板 < 50×109／L时，避免肌内注射、食生硬食物，防止磕碰，活动。血小板 < 20×109／L时应卧床休息，避免头部剧烈活动，禁止揉眼，以防颅内出血。发热时禁止酒精擦浴降温，慎用解热镇痛药退热。

3．贫血护理 4．病情观察

5．用药护理 配制化疗药注意仔细阅读用药说明，严格按医嘱用药，注意用药顺序。注意自我防护。

6．并发症护理 静脉炎护理、胃肠道反应护理、口腔护理、脱发、尿酸高护理。 7．日常护理 注意休息、加强营养、心理护理。

【健康指导】 加强防护、坚持治疗、建立良好的生活方式、防止感染、出血、定期检查。

六、内分泌系统疾病护理

甲状腺功能亢进症

【病例】

病人，女，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子粗、大便每日1～2次、脾气暴躁、心慌气短5个多月。近日因劳累后，出现发热、心悸加重、呼吸急促、烦躁不安、四肢无力、多汗等症状。体检：病人神志恍惚，T39.1℃，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，心律不齐，心率大于脉率，身体消瘦，全身皮肤湿润，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进症、甲状腺危象、房颤。护理诊断/问题:①营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高有关。②活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。③个人应对无效 与性格及情绪改变有关。④有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。

【甲状腺毒症表现】

1、高代谢症候群 常有低热（T＜38℃）、怕热、多汗、体重下降、消瘦、乏力、尿肌酸排出增多、糖耐量降低或糖尿病加重、胆固醇降低。

2、神经精神系统表现 情绪不稳定、焦躁多虑、多言好动、动作敏捷，手、舌、眼睑细颤。

3、心血管系统表现 窦性心动过速，休息和睡眠时不缓解。心悸、胸闷、气促、脉压增大、重者可发生甲亢性心脏病。

4、消化系统表现 食欲亢进、多食消瘦、消化吸收不良、排便次数增多、腹泻。 5、运动系统表现 不同程度的肌无力、肌萎缩、行动困难、进食误咽、呛咳、重症肌无力等。

6、生殖系统表现 女性常有月经减少或闭经；男性多有阳痿，偶有乳房发育。 7、血液系统表现 外周血三系减少。

【甲状腺肿大】 呈弥漫性、对称性肿大，可触及震颤，闻及血管杂音。 【突眼】

1、单纯性突眼 又称良性突眼。突眼度<18mm，瞬目减少；上眼睑挛缩，睑裂增宽，向下看，上眼睑不能随眼球下落，向上看，前额皮肤不能皱起；看近物，眼球辐凑不良。

2、浸润性突眼 又称恶性突眼。突眼度＞19mm，甚至高可达30mm，双眼突眼度不对称，眼部不适症状明显。

【甲状腺危象】

1、主要诱因 感染、手术创伤、精神刺激、放射性碘治疗、心力衰竭、败血症、口服过量TH制剂、术前准备不充分，术中过度挤压甲状腺等。

2、临床表现 表现为原有的甲亢症状加重，体重锐减；高热（体温>390C），心动过速（140～240次/分）；烦躁不安、呼吸急促、大汗、呕吐、腹泻，病人可因大量失水导致休克、昏迷、死亡。

【实验室检查】 血清甲状腺激素升高、血清反T3（rT3）增高、促甲状腺激素（TSH）降低、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验阴性、三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验阴性、甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性。

【诊断要点】 甲状腺毒症表现、甲状腺肿大、突眼；FT3、FT4或（TT3、TT4）增高；TSH降低；结合其他实验室检查结果。

【治疗要点】

1.抗甲状腺药物治疗 常用抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两大类。硫脲类有甲硫氧嘧啶（MTU）及丙硫氧嘧啶（PTU）；咪唑类有甲巯咪唑（MMI，他巴唑）和卡比马唑（CMZ，甲亢平）。

2.其他药物治疗 复方碘口服溶液、β-受体阻滞剂 3.放射性131I治疗 4.甲状腺危象抢救 首选PTU。首次剂量600mg，口服或胃管注 服PTU后1h加用复方碘溶液口服5滴，以后每8h口服5滴，视病情逐渐减量，一般使用3～7天停药。 β-受体阻滞剂：普萘洛尔20～40mg，口服，6～8h口服1次。 氢化可的松50～100mg加入5%～10%葡萄糖液中静滴，6～8h用1次。 入；以后每6h口服250mg，待症状缓解后 减至一般治疗剂量。 5.浸润性突眼的防治 减轻球后水肿、防止角膜溃疡、应用免疫抑制剂、球后放射或眼眶减压、甲状腺素与抗甲状腺药物合用等。

【护理诊断/问题】

1.营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高有关。

2.活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。 3.个人应对无效 与性格及情绪改变有关。

4.有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。 5.潜在并发症：甲亢危象。 【护理措施】

1．抗甲状腺药物治疗护理 遵医嘱用药、密切注意药物不良反应、观察疗效。 2．放射性

131I

治疗护理 空腹服131I二小时以后方可进食。在治疗前后1个

月内避免服用含碘的药物和食物。

3．甲状腺危象的护理

（1）立即配合抢救：立即建立静脉通道，给予氧气吸入。 （2）及时、准确、按时遵医嘱用药。

（3）休息：将病人安排在凉爽、安静、空气流通的环境内绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位。

（4）降温：高热者行冰敷或酒精擦浴等物理降温和/或药物降温（异丙嗪+度冷丁）。

（5）密切监测病情：观察生命体征、神志、出入量、躁动情况，尤其要密切监测体温和心率变化情况，注意有无心衰、心律失常、休克等严重并发症。

（6）安全护理：躁动不安者使用床栏加以保护。昏迷者按照昏迷常规护理。做好口腔护理、皮肤护理、会阴护理。保持床单平整、干燥、柔软，防止压疮。

（7）避免诱因：告知病人家属甲状腺危象的诱因，并尽量帮助减少和避免诱因。 4．病情观察、突眼护理、保持环境安静、饮食护理（高热量、高蛋白、高维生素及矿物质、低纤维素的饮食）。

【健康教育】 注意身心休息、合理饮食、严禁挤压甲状腺、遵医嘱坚持服药，定期复查肝功能，指导妊娠期甲亢病人避免负面影响因素。

糖尿病

【病例】

刘某，男，18岁，口干、多饮、多尿、体重减轻10个月，近2天因劳累，食欲减退、

恶心、呕吐、腹痛。体检：T36℃，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可闻到烂苹果味，皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmol／L、餐后2h血糖：13.4mmol／L，甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。PH<7.0，尿酮（++）。初步诊断:1型糖尿病，酮症酸中毒。护理诊断/问题: ①营养失调：低于机体需要量 与物质代谢紊乱有关。②有感染的危险 与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关。③ 知识缺乏:缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。④潜在并发症 糖尿病足、低血糖。

【三多一少】 1型糖尿病主要表现为“三多一少”： 多尿、多饮、多食、消瘦； 2型糖尿病者消瘦少见，多为腹型肥胖。

【并发症】 1．急性并发症

（1）糖尿病酮症酸中毒：表现为呼吸深快有烂苹果味；“三多一少”明显加重。 （2）高渗性非酮症糖尿病昏迷：以严重高血糖、血浆渗透压升高、失水和意识障碍（不是所有病人都昏迷）、无明显酮症酸中毒为特征。

2．慢性并发症 糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、感染。 【实验室检查】 1．血糖异常升高。

2．葡萄糖耐量试验 血糖异常升高。

3．糖化血红蛋白A1（HbA1c）和糖化血浆清蛋白测定 可反映取血前8～12周血糖的总水平。

4．血浆胰岛素和C-肽测定 能准确反映胰岛B细胞功能。

【诊断要点】 “三多一少”症状；空腹血糖、餐后2小时血糖升高是诊断糖尿病的主要依据；无症状者主要依据静脉血葡萄糖检测结果。

糖尿病诊断标准血糖值汇总表 单位：mmol/L

项 目 正 常 IFG IGT 糖尿病 空腹血糖 （至少8h没有热量的摄入） OGTT中2h血糖 餐后2h血糖 任意血糖 3.9-6.0 6.1-6.9 ≥7.0 ≤7.7 7.8-11.0 ≥11.1 ≥11.1 ≥11.1（加症状） 注意：诊断糖尿病需另一天证实。IFG（空腹血糖受损），IGT（糖耐量异常）。 【治疗要点】 1、饮食治疗。 2、运动疗法。 3、药物治疗。 （1）口服降糖药治疗

促胰岛素分泌剂——磺脲类有甲苯磺丁脲（D-860）、格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、灭糖脲，灭特尼）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列美脲（亚莫利）等。磺脲类最常见的严重副作用是低血糖。磺脲类一般于餐前半小时服用。非磺脲类有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈，本药应在餐前15分钟或进餐时使用。

双胍类——常用药物有甲福明（二甲双胍）和格华止。餐中、餐后服用。

α葡萄糖苷酶抑制剂——常用药物有阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）等制剂。服药时要和第一口糖类食物同时摄入，才能发挥效果。

胰岛素增敏剂——又称噻唑烷二酮类。常用药有文迪雅、罗格列酮、匹格列酮等。一般餐前30分钟服药。

（2）胰岛素治疗

胰岛素制剂类型、注射途径及作用时间 分类 作用 制剂类型 注射时间 注射 作用时间（h） 途径 短效 普通胰岛素（RI） 餐前30分 动物 中效 低精蛋白锌胰岛素胰岛（NPH） 素 长效 精蛋白锌胰岛素（PZI） 餐前60分 短效 诺和灵R 餐前30分 中效 诺和灵N 餐前30分 人胰岛素 诺和灵30R（30%诺和灵R） 预混 诺和灵50R（50%诺和灵R） 分 餐前30皮下 长效 诺和灵UL 餐前60分 皮下 皮下 皮下 皮下 分 餐前30皮下 皮下 静脉 起效 0.5 即刻 高峰 2～4 0.5 持续 6～8 2 18～24 2～4 8～12 3～4 14～20 0.5 1～3 24～36 6～8 1.5 4～12 18～24 5～7 16～18 30～36 0.5 2～8 24 （3）治疗方案：胰岛素的应用须在饮食、运动治疗的基础上进行。 联合疗法——口服降糖药加胰岛素治疗。

常规胰岛素治疗——预混胰岛素或中效胰岛素于早、晚餐前各注射一次。 胰岛素强化治疗——3餐前短效胰岛素加晚睡前中效胰岛素注射。 （4）胰岛素剂量调整：根据血糖调整胰岛素剂量。 （5）胰岛素治疗的常见并发症

低血糖反应——表现为饥饿、心慌、冷汗、颤抖、脉速而弱等，甚至昏迷。血糖＜2.8mmol/L。

变态反应——有局部红、痒等过敏反应，或注射部位硬结、萎缩。 4、自我监测血糖 见护理相应内容。

5、健康教育 指导病人尽早检查、尽早干预，如何控制糖尿病饮食，如何运动，如何监测病情，如何用药等。

6、其他治疗

（1）糖尿病酮症酸中毒的治疗：迅速大量输生理盐水、补充小剂量胰岛素，当血糖降至13.9mmol/L左右时，改输5%GS 500ml + RI 6-8U 维持输液，逐渐过渡到皮下注射。

（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗：与糖尿病酮症酸中毒的治疗相似，只是当血糖降至16.7mmol/L左右时就进入第二阶段治疗。

（3）糖尿病足的治疗：病因治疗、局部溃疡处理、加强抗感染治疗，严重时可考虑截肢。

【护理诊断/问题】

1.营养失调：低于/高于机体需要量 与物质代谢紊乱有关。 2.有感染的危险 与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关。 3.潜在并发症 酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足、低血糖。 4.知识缺乏 缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识。 【护理措施】

1、饮食护理 配合计算饮食量，主副食数量基本固定，严格控制总入量，各种甜食，注意选择食物，用降糖药时，严格按时就餐，根据血糖、体重及时调整饮食。

2、运动护理

（1）糖尿病运动适应症：1型糖尿病病情稳定者，2型糖尿病血糖在16.7mmol／L以下者，尤其是肥胖者。

（2）不宜进行剧烈运动者：如情绪不稳定，伴有急、慢性并发症者。

（3）运动注意事项：随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无

力或颤抖等低血糖症状时及时食用。若运动中出现胸闷、胸痛、视力模糊等情况应立即停止运动，并及时就诊。运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。

3、配合治疗

（1）口服降糖药护理：护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服药，并注意观察降糖药效果和不良反应；

（2）胰岛素应用护理：严密观察副作用、正确抽吸胰岛素、按时按量注射胰岛素、胰岛素存放在冰箱冷藏室内。

4、自我监测血糖护理

（1）监测时间：三餐前 + 睡前或三餐前 + 睡前，再加上三餐后2小时。必要时加测3Am血糖。

（2）监测频率：初始治疗、病情不稳定，每日测血糖。当病情稳定，1～2周监测1天。

（3）定期复查。 5、并发症护理

（1）低血糖护理：发现低血糖要立即予以糖份补充，若1分钟后症状不缓解，立即送医院治疗。预防低血糖措施：用降糖药时，不能空腹运动，并随身备糖类物质；1型糖尿病病人运动量明显增大时，要适当减少降糖药用量，或增加食物摄入。按时、按量与进餐配套规律使用降糖药；胰岛素注射部位相对固定，保持胰岛素吸收速率相对稳定。

（2） 酮症酸中毒护理 遵医嘱用药、密切观察病情变化、加强基础护理、避免诱因。

（3）高渗性昏迷护理：基本上同酮症酸中毒护理。

（4）糖尿病足护理：勤检查、促清洁、善保养、治外伤、促循环。 6、心理护理

【健康教育】 讲解糖尿病基本知识、指导病人合理饮食及运动治疗的方法、指导防治并发症、教会病人自我监测血糖、记糖尿病日记、定期复查、教会如何识别

低血糖反应及应急。

七、风湿系统疾病护理 第2节 类风湿关节炎

【病例】

病人，女，35岁。5年前开始两手指关节肿胀疼痛，晨起时感觉疼痛的指关节僵硬1~2h，逐渐两腕关节也开始肿胀疼痛。近1年来病情逐渐加重，指关节、腕关节均变形。病人愁眉不展，情绪低落。检查：生命体征正常。实验室检查：血红蛋白100g/L。红细胞沉降率加快。类风湿因子阳性（滴度＞1：20）。X线胸片示：胸腔积液、关节片示：指关节、腕关节骨质疏松，关节间隙变窄。初步诊断为：类风湿性关节炎（活动期）、胸腔积液。护理诊断/问题：①有废用综合征的危险 与关节破坏、畸形有关。②预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节功能障碍影响生活质量有关。③疼痛 与关节炎性反应有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。

【临床表现】

1．关节表现 以手足小关节对称性受累为主，以腕、掌指间、近端指间关节及跖趾关节病变最常见。关节疼痛、肿胀、晨僵。关节畸形与功能障碍，可见梭状指、“鹅颈样”畸形。

2．关节外表现 类风湿结节、类风湿血管炎等 3．心理社会压力大

【实验室及特殊检查】

1．血液检查 有轻、中度贫血，血沉增快，C反应蛋白增高、血清补体升高，类风湿因子阳性。

2．关节液检查 关节腔内滑液量超过3.5ml，黏度差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多。

3．关节X线检查 是类风湿关节炎诊断、分期及病情监测的重要指标。

4．类风湿结节活检 类风湿结节中心为纤维素样坏死组织，周围是上皮样细胞排列成环状，外层为肉芽组织。

【诊断要点】

类风湿关节炎分类标准：①晨僵持续最少1h（≥6周）；②有3个或3个以上的关节肿胀或积液（≥6周）；③腕、掌指、近端指关节中至少有一个关节肿胀或积液（≥6周）；④对称性关节肿胀或积液（≥6周）；⑤有皮下类风湿结节；⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦RF（滴度＞1：20）。符合4项及以上者，可诊断为类风湿关节炎。

评价类风湿关节炎活动的指标有：晨僵、类风湿结节、贫血、血小板增多、血沉增快、C反应蛋白增高等。

【治疗要点】

1．一般治疗 包括休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法等。 2．药物治疗 非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、肾上腺糖皮质激素等。 【护理诊断/问题】

1．有废用综合征的危险 与关节破坏、畸形有关。

2．预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节功能障碍影响生活质量有关。 3．疼痛 与关节炎性反应有关。 【护理措施】 1．病情观察

2．关节疼痛护理 见本章第1节风湿性疾病相关知识要点中“常见症状护理要点”。 3．肢体活动与关节功能的维护 见本章第1节风湿性疾病相关知识要点中“常见症状护理要点”。

4．晨僵护理 见本章第1节风湿性疾病相关知识要点中“常见症状护理要点”。 5．用药护理 遵医嘱用药，不可随便停药、换药、增减药量。 6．日常护理 休息活动护理、饮食护理、环境护理、心理护理。

【健康指导】 介绍疾病知识，避免诱因，根据用药种类，有针对性地定期检测血、尿常规及肝、肾功能，及时发现病情变化。

第3节 系统性红斑狼疮

【病例】

病人，女，32岁。2年前开始关节痛，半年前出现下肢稍肿，近2个月发热，全身浮肿伴尿量明显减少。病人表情紧张，不断的询问病情、预后等问题。检查：T38.1℃，P112

次/分，R28次/分，Bp100/60mmHg，面部有蝶型红斑，双侧手掌、足底可见片状红斑，肾功能检查异常，抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性。初步诊断为：系统性红斑狼疮。护理诊断/问题：①皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性反应等因素有关。②疼痛：关节痛 与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关。③体温过高 与SLE活动有关。④焦虑 与病情反复发作、皮肤损害、多脏器功能损害有关。⑤潜在并发症：慢性肾衰竭、感染。

【临床表现】

1．全身症状 发热、疲乏、无力活动、全身不适、食欲不振、体重减轻等。 2．皮肤黏膜损害 80%病人于皮肤暴露部位出现各种类型的对称性皮疹。面部蝶形红斑是SLE的典型症状。

3．关节肌肉疼痛 常是SLE病人的首发症状之一。

4．组织器官损害 肾脏、心脏、肺与胸膜、消化系统、神经系统、血液系统、眼等。 【实验室及特殊检查】

1．一般检查 血细胞三系减少，血沉增快提示SLE活动期。尿液改变提示肾损害。血清转氨酶升高提示肝损害。

2．免疫学检查 抗核抗体（ANA）阳性、抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性、抗Sm抗体阳性、抗磷脂抗体阳性、血清补体C3、C4水平降低、免疫球蛋白增高、狼疮带试验（狼疮细胞）阳性、肾活检对指导治疗狼疮性肾炎及估计预后有重要价值。 【诊断要点】

目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准，共11项：颊部红斑（蝶形红斑）、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经病变、血液学疾病、免疫学异常（抗ds-DNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体阳性）、抗核抗体异常。符合其中4项及以上者，可诊断为SLE。

【治疗要点】

1．一般治疗 活动期病人应注意卧床休息，病情稳定者可适当活动，减少暴露部位，避免日晒。

2．轻型SLE药物治疗 用非甾体类抗炎药、抗疟药、氯喹、激素等。 3．重型SLE药物治疗 用糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换疗法等。

4．狼疮危象治疗 可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗和静脉注射大剂量免疫球蛋白。 【护理诊断/问题】

1．皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性反应等因素有关。 2．疼痛 与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关。 【护理措施】

1．皮肤黏膜护理 避免紫外线，保持清洁卫生，避免刺激，忌用碱性肥皂、化妆品及化学药品。忌染发、烫发、卷发。忌刺激性饮食。

2．密切观察病情 观察生命体征，观察皮肤黏膜情况，观察各组织器官功能等情况。 3．用药护理 用糖皮质激素、免疫抑制剂等护理。

4．关节疼痛护理 见本章第1节风湿性疾病相关知识要点中“常见症状护理要点”。 5．日常护理 休息活动护理、饮食护理、环境护理、心理护理。

6．健康指导 介绍疾病知识，提醒避免诱因，指导自我护理，保持良好心态，劳逸结合，避免劳累，定期门诊复查。

【比较】

类风湿关节炎与系统性红斑狼疮特征比较

主要项目 R A S L E 常累及皮肤、肾脏、近端指间、腕、膝和踝关节。病变关节对称、少见畸形。 免疫指标 RF滴度＞1：20。 抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体（+）。 发热 主要用药 病初有，以后很少。 活动期经常有发热。 非甾体类抗炎药、 慢作用抗风湿药。 护理 关节护理，晨僵护理。 皮肤护理。 糖皮质激素、免疫抑制剂。 病变部位、特点 小关节对称畸形。

八、神经系统疾病护理

脑血栓形成

【病例】

病人，男，55岁，昨日晨起发现左侧肢体麻木，至中午吃饭时出现无力，不能活动。有高血压病史3年。查体：BP160／90mmHg，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。入院后病人不断叹气，情绪低落。初步诊断：脑血栓形成。护理诊断/问题:①躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关。②焦虑/抑郁 与偏瘫或缺少社会支持等有关。③有失用综合征的危险 与偏瘫所致长期卧床有关。④生活自理能力缺陷 与肢体瘫痪有关。⑤便秘 与自主神经功能紊乱、长期卧床和精细饮食有关。⑥潜在并发症：压疮、肺部感染、出血。

【临床表现特点】

1、常在安静、休息状态下发病。 2、发展缓慢 1-3天达到高峰。

3、病情较轻 多数病人意识清楚、生命体征平稳、颅高压情况比较少见。 【神经系统表现】

1、大脑中动脉闭塞症状（三偏征） 偏瘫——病灶对侧舌、面瘫痪，肢体瘫痪。 偏身感觉障碍——病灶对侧偏身感觉异常。 偏盲——病灶对侧同向性偏盲。

影响到优势半球（多是左半脑）可有不同程度的失语。

2、颈内动脉闭塞症状 除有大脑中动脉闭塞症状，还有病灶侧单眼一过性黑矇等症状。 3、椎一基底动脉闭塞症状 主要临床表现为交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、眩晕、呕吐、共济失调。

【实验室检查】

1．CT 发病24h内CT显示正常。 2．MRI 能在发病数小时内确定病灶。

3．彩色多普勒超声检查（TCD） 对判断颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛等有帮助，还

可用于溶栓监测。

4．其他 血、尿常规，血糖、血脂、血液流变学、心电图等检查，可以提示目前存在的危险因素。

【诊断要点】 多为静态下发病，症状逐渐加重；有神经定位体征；一般神志清楚，生命体征平稳；结合头颅CT或MRI检查结果。

【治疗要点】

1．超早期溶栓治疗 “再灌注时间窗”为发病后6h内（超早期）。常用尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。

2．抗凝治疗 常用肝素、低分子肝素（速必凝）、华法林等。 3．抗血小板聚集 常用阿斯匹林、抵克力得等。

4．活血化淤 常用丹参、川芎嗪、葛根素、金纳多、刺五加等。 5．改善微循环 常用低分子右旋糖酐。

6．脑保护剂 常用胞磷胆碱、脑复康、都可喜、脑活素等。 【护理诊断/问题】

1．躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关 2．焦虑∕抑郁 与偏瘫、失语或缺少社会支持等有关。

3．有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。 4．生活自理能力缺陷 与肢体瘫痪有关。

5．便秘 与自主神经功能紊乱、长期卧床和精细饮食有关。 6．潜在并发症：压疮、肺部感染、出血。 【护理措施】

1．溶栓护理 抽血查出血、凝血时间，凝血酶原时间；询问有无禁忌指征；做CT；静脉用溶栓药；观察出血倾向。

2．康复护理 肢体康复、语言康复

3．病情观察 注意有无颅高压症状、出血情况、原有症状加重或出现新的瘫痪症状、心律失常、呼吸困难现象。

4．预防并发症 预防肺部感染、尿路感染、压疮、口腔溃疡、便秘。 5．日常护理 饮食护理、吞咽障碍护理、心理护理等。

【健康教育】 注意改变饮食习惯、控制危险因素（糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、烟、酒、肥胖等）、坚持服用抗血小板聚集药、坚持康复训练。

脑出血

【病例】

病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛，伴恶心呕吐，右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，出现意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降压药。查体：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征阳性。初步诊断：脑出血。护理诊断/问题：①意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。②生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有关。③有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。④潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等。

【临床表现特点】

1、常在情绪激动、用力时发病。

2、病情发展快 几分钟至几小时达到高峰。

3、病情较重 部分病人有昏迷、生命体征不稳、颅高压情况。可表现为面色潮红，有时呼吸鼾声。

【神经系统表现】

1、内囊区出血 主要表现为“三偏征”。影响到优势半球（多是左半脑）可有不同程度的失语。

2、脑干出血 少量出血表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性瘫痪，“凝视瘫肢”。大量出血表现为昏迷，双侧瞳孔极度缩小针呈尖样，中枢性高热，呼吸障碍，多在24～48h内死亡。

3、小脑出血 表现为枕部剧痛，眩晕、频繁呕吐、眼球震颤、共济失调，大量出血可在12～24h内陷入昏迷和脑干受压征象。

4、脑膜刺激征 若血液流入蛛网膜下腔，脑膜刺激征阳性。 【实验室检查】

1．CT 发病后CT即可显示血肿的部位、大小、形态等，呈高密度改变。 2．MRI 敏感性更高。

3．数字减影脑血管造影（DSA） 可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。

4．脑脊液检查 脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。因有诱发脑疝的危险，一般颅高压者不做此检查。

【诊断要点】 多在情绪激动、用力情况下发病，症状迅速加重；有神经定位体征；往往有意识障碍，颅高压情况，生命体征异常；头颅CT或MRI检查显示出血灶。

【治疗要点】

1．控制脑水肿，降低颅内压 常用甘露醇、速尿等。

2．慎重降血压 急性期收缩压＜180mmHg，舒张压＜105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。若血压过高，首先脱水，若血压不降，则须立即降压。

【护理诊断/问题】

1．意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。 2．生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有关。

3．有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。 4．潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等。 【护理措施】

1．休息与体位 卧床休息，头抬高15°～30°。保持功能位。

2．用甘露醇护理 溶化甘露醇结晶。选择粗大静脉注射，每日更换注射部位，注射局部加温，密切观察输液速度，确保250ml甘露醇30min内输入体内。注意病人有无心衰、肾衰体征，密切观察尿量，用药后4h尿量少于200ml时，慎用或停用甘露醇。

3．严密监护

密切观察——观察神志、瞳孔、生命体征，观察有无颅高压、心律失常，有无临床症状、体征变化及并发症

加强病情监护——进行心电监护、血压监测、体温观测、吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅

4．防止再出血 严密监控血压、避免搬动、减少刺激。 5．康复护理 6．并发症护理

▲预防护理并发症——预防肺部感染、尿路感染、压疮、口腔溃疡、便秘等

▲预防脑疝——避免用力、屏气及腰穿。对颅高压者要立即脱颅压，并密切观察病情变化

▲应激性溃疡护理 ▲中枢性高热护理 7．日常护理

饮食护理——急性脑出血病人，发病24h内禁食，24h后酌情适当进食或鼻饲 环境护理——病室应保持安静，避免声、光刺激，探视

【健康教育】 同脑血栓形成护理措施。此外，还要注意保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚持规律服用降压药，维持血压平稳