学生姓名 性别 监护人 申请理由 家长签字： 年 月 日 年级 县统编学号 联系电话 班级 班主任意见 班主任签字： 年 月 日 学校意见 学校签章 ： 年 月 日 上级教育 主管部门 签章: 年 月 日 意见 年 月 日(办理时间）→ 年 月 日（复休学时间 学时间） 备注
办理休学以一年为限，到时必须办理复学手续。
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