中华老年心脑血管病杂志２０１ ８年２月第２０卷第２期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｈｅａｒｔ ＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓ，Ｆｅｂ ２０１ ８，Ｖｏｌ ２０，Ｎｏ．２ ．指南与解读． 强化人群血脂分层管理和创新提出低密度脂蛋白胆固醇更低靶标 李建军 关键词：脂蛋白类，ＬＤＬ；胆固醇，ＬＤＬ；动脉粥样硬化；血脂异常 现代临床脂质学理论认为，ＬＤＬ—Ｃ不单是既往长期以 伴有以下任何一种临床情况：（１）ＬＤＬ－Ｃ％１．８２ ｒｅｔｏｏｌ／Ｌ（７０ 来认为的动脉粥样硬化性心血管疾病（ＡＳＣＶＤ）的危险 因素，而且是迄今为止惟一被证实与ＡｓＣＶＤ发生与发展相 关的“致病性”因子。因此，加大ＬＤＬ－Ｃ管控力度，进一步减 少ＡｓｃＶＤ的发生与发展具有重要科学与临床意义。２０１７ 年初，美国临床内分泌医师协会和内分泌学会（ＡＡＣＥ／ ＡＣＥ）发布了２０１２年版指南基础上更新血脂异常管理部分 解读（ＡＡＣＥ／ＡＣＥ新指南），提出了新的人群危险分层和相 应的ＬＤＬ－Ｃ靶目标值，将极高危人群细分出极度或超高危 （ｅｘｔｒｅｍｅ ｒｉｓｋ），并建议此类患者的ＬＤＬ－Ｃ降至１．４３ ｍｍｏｌ／Ｌ （５５ ｍｇ／ｄ１）以下。为ＡＳＣＶＤ的防治与管理水平提高注入 了新的活力。 近几十年来，ＡＳＣＶＤ的防治取得了长足的进步，成绩 斐然令世人瞩目。然而，ＡＳＣＶＤ仍为人类健康和死亡的第 一大威胁ｌ１］。究其原因系ＡｓｃＶＤ为多因性疾病，发生机制 复杂。同时，认为与人类疾病防治策略的某些或一定程度的 失误也不无关系 ｊ。 众所周知，早在２Ｏ世纪５Ｏ年代初，人类就已经发现脂 代谢异常与冠心病的发生相关。随后越来越多的科学证据 不断证实，ＬＤＬ—Ｃ与ＡＳＣＶＤ的发生存在因果关联［１ ｊ。现 代临床脂质学理论则认为，ＬＤＬ－Ｃ不单是既往长期以来认 为的ＡＳＣＶＤ的危险因素，而是迄今为止惟一被证实与 ＡＳＣＶＤ发生与发展相关的“致病性”因子，即胆固醇与 ＡＳＣＶＤ的逻辑关系符合“病因一效应”现象，理应加大力度予 以重视［４］。近年来全球范围内多国、地区、团体、学术机构等 撰写的各种血脂异常管理指南与共识相继问世是其重要地 位的具体体现。 ２０１７年２月，ＡＡＣＥ／ＡＣＥ发布了２０１２年版指南基础 上首次更新的血脂异常管理指南，将糖尿病患者的胆固醇水 平管理的认识水平提升到新的高度，为人类血脂异常的管理 水平提高注入了新的活力Ｅ ５－６ ７。 首先，认为ＡＡＣＥ／ＡＣＥ新指南的最突出的创新之处是 提出了新的心血管病患者的危险分类（ｒｉｓｋ ｃａｔｅｇｏｒｙ）与新的 ＬＤＬ—Ｃ推荐靶目标，成为ＬＤＬ—Ｃ“低一点更好”的开拓性指 南。即在低（１ｏｗ ｒｉｓｋ）、中（ｍｏｄｅｒａｔｅ ｒｉｓｋ）、高（ｈｉｇｈ ｒｉｓｋ）、极 高危（ｖｅｒｙ ｈｉｇｈ ｒｉｓｋ）人群分类中，增加了极度或超高危（ｅｘ— ｔｒｅｍｅ ｒｉｓｋ）患者，后者的定义除患者有明确的ＡＳＣＶＤ外，还 ＤＯ［：１０．３９６９／ｉ．ｉｓｓｎ．１００９ ０１２６．２０１８．０２．０３１ 作者单位：１０００３７北京，国家心血管病中心中国医学科学院阜外医 院血脂异常与心血管疾病诊治中心 ｍｇ／ｄ１）时，仍存有包括不稳定性心绞痛在内的进展性疾病； （２）伴有２型糖尿病，慢性’肾病３期或４期，或者杂合子家族 性高胆固醇血症；（３）伴有早发心脑血管疾病（男性＜５５岁， 女性＜６５岁）。对于这类人群，ＡＡＣＥ／ＡＣＥ新指南推荐将 其ＬＤＬ—Ｃ降低至＜１．４３ ｍｍｏｌ／Ｌ（５５ ｍｇ／ｄ１）以下。此种推 荐的证据等级为Ａ级，最佳证据等级为ＢＥＬｌ（充分），并主 张识别危险因素，实现个体化和最优化的血脂管理模式。建 议根据患者的风险水平，实现个体化血脂异常治疗的目标。 ＡＡＣＥ／ＡＣＥ新指南撰写专家委员会指出，之所以采用如此 新的分类，主要是基于ＩＭＰＲＯＶＦ＿ＩＴ研究以及相关Ｍｅｔａ分 析结果和新近发布的ＦＯＵＲＩＥＲ研究的相关证据¨５］。体现 出心血管疾病与危险因素的管理“ＬＤＬ—Ｃ低一点更好”的基 本趋势。关于他汀类药物调脂引起新发糖尿病问题虽已无 争议，但仍为不少患者和医务工作者所担心，在真实的临床 实践中，也不乏因副作用放弃他汀类药物治疗的ＡｓｃＶＤ患 者ｌ＿１］。ＡＡＣＥ／ＡＣＥ新指南推荐明确指出对于临床决策而 言，强化他汀类药物治疗相关的血糖水平轻度升高和（或）新 发２型糖尿病风险增加，并未超过他汀类药物治疗降低 ＡＳＣＶＤ风险的获益，证据等级为Ａ级，最佳证据等级为 ＢＥＬｌ。 最后，ＡＡＣＥ／ＡＣＥ新指南强调了治疗的费用一效益比。 特别指出当非药物治疗失败时，药物治疗是中到高风险个体 级和二级预防的有成本效益的推荐选择，证据等级为Ｂ 级，最佳证据等级为ＢＥＬ２（较充分）。对于中到高风险或低 风险但ＬＤＬ－Ｃ水平非常高（≥１９０ ｍｇ／ｄ１）的个体，他汀类药 物被证实在ＡＳＣＶＤ事件的二级和一级预防中具有较好成 本效益（Ｂ级，ＢＥＬ２）。在指南新定义的超高风险群体中，心 血管事件风险每年为１Ｏ ～１４ ，５年风险达到４５ ～ ５Ｏ 。因此，指南专家委员会相信，联合治疗在超高风险患 者中尤其能够体现经济有效性ｌ６］。 总之，进入他汀时代以来，越来越多的证据证明了降低 ＬＤＬ—Ｃ在防治ＡｓｃＶＤ中的重要作用，ＬＤＬ—Ｃ作为ＡｓｃＶＤ 的首要靶标，在一定范围内低一点好一些；而所有的最新ｌ临 床研究数据都在显示，无论患者的基线ＬＤＬ—Ｃ水平如何，其 水平低一点更好 ］。也正是这些数据促使ＡＡＣＥ／ＡＣＥ做 出了与美国心脏协会／美国心脏病学会２０１３指南（放弃目标 值转而强调４种人群接受不同强度的他汀类药物治疗）不同 的推荐，创新性地提出新的人群血脂分层管理模式，成为 ＬＤＬ—Ｃ更低靶标的开拓性指南。 中华老年心脑血管病杂志２０１ ８年２月第２Ｏ卷第２期Ｃｈｉｎ ＪＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔ ＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓ，Ｆｅｂ ２０１ ８，Ｖｏｌ ２０，Ｎｏ．２ · ２２１ · ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｓｔａｔｅｍｅｎｔ ｏｎ ｐｒｏｐｒｏｔｅｉｎ ｃｏｎｖｅｒｔａｓｅ ｓｕｂｔ｜ｌｉｓｉｎ／ｋｅｘｉｎ 参考文献 ｔｙｐｅ ９ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ：ｐｒａｃｔｉｃａｌ ｇｕｉｄａｎｃｅ ｆｏｒ ｕｓｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｔ ｖｅｒｙ ［１］ 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会．中国成人血脂异 ｈｉｇｈ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｒｉｓｋ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｈｅａｒｔ Ｊ，２０１７，３８（２９）：２２４５— 常防治指南（２０１６年修订版）ＥＪ］．中国循环杂志，２０１６，３１ ２２５５．ＤＯＩ：１０．１０９３／ｅｕｒｈｅａｒｔｊ／ｅｈｗ４８０． （１０）：９３７—９５３．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—３６１４．２０１６．１０． ［６］ Ｊｅｌｌｉｎｇｅｒ ＰＳ，Ｈａｎｄｅｌｓｍａｎ Ｙ，Ｒｏｓｅｎｂｌｉｔ ＰＤ，ｅｔ ａ１．Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｓ— ００１． ｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏ１ｏｇｉｓｔｓ ａｎｄ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ ［２］Ｌｉ ＪＪ，Ｌｉ Ｓ，Ｚｈｕ ＣＧ，ｅｔ ａ１．Ｆａｍｉｌｉａｒ ｈｙｐｅｒｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｅｍｉａ ｐｈｅｎｏ— Ｅｎｄｏｃ ｒｉｎｏｌｏｇｙ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｄｙｓｌｉｐｉｄｅｍｉａ ａｎｄ ｔｙｐｅ ｉｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ［刀． ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｃｒ Ｐｒａｃｔ，２０１７，２３ Ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒ Ｔｈｒｏｍｂ Ｖａｓｃ Ｂｉｏｌ，２０１７，３７（１）：５７０—５７９．ＤＯＩ： （Ｓｕｐｐｌ ２）：卜８７． ＤＯＩ：１０．４１５８／ＥＰ１７１７６４．ＡＰＰＧＬ． １０．１１６１／ＡＴＶＢＡＨＡ．１１６．３０８４５６． ［７］ Ｐａｇｉｄｉｐａｔｉ ＮＪ，Ｎａｖａｒ ＡＭ，Ｍｕｌｄｅｒ Ｈ．ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｒｅｅ— Ｅ３］Ｃａｔａｐａｎｏ ＡＬ，Ｇｒａｈａｍ Ｉ，Ｄｅ Ｂａｃｋｅｒ Ｇ，ｅｔ ａ１．２０１６ ＥＳＣ／ＥＡＳ ｏｍｍｅｎｄｅｄ ｅｌｉｇｉｂｉｌｉｔｙ ｆｏｒ ｐｒｉｍａｒｙ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｓｔａｔｉｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｄｙｓｌｉｐｉｄａｅｍｉａｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｈｅａｒｔ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ＵＳ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａ— Ｊ，２０１６，３７（３９）：２９９９ ３０５８．ＤＯＩ：１０．１Ｏ９３／ｅｕｒｈｅａｒｔｊ／ ｔｉｏｎｓ ｖｓ ｔｈｅ ＡＣＣ／ＡＨＡ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２０１７，３１７（１５）： ｅｈｗ２７２． １５６３—１５６７．ＤＯＩ：１０．１００１／ｊａｍａ．２０１７．３４１６． ［４］Ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｔｒｉａｌｉｓｔｓ’（ＣＴＴ）Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ，Ｆｕｌｃｈｅｒ ［８］ Ｗｕ ＮＱ，Ｇｕｏ ＹＬ，Ｙｅ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｓｔａｔｉｎｓ ｕｓａｇｅ ａｎｄ ｔａｒｇｅｔ ａｃｈｉｅｖｅ— Ｊ，Ｏ’Ｃｏｎｎｅｌｌ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ＬＤＬ ｌｏｗｅｒｉｎｇ ｔｈｅｒ— ｍｅｎｔ ｏｆ ＬＤＬ—Ｃ ｌｅｖｅ１ ｉｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ａｐｙ ａｍｏｎｇ ｍｅｎ ａｎｄ ｗｏｍｅｎ：ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ ｄａｔａ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｍｐａｃｔｅｄ ｂｙ ２０１３ ＡＣＣ／ＡＨＡ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ［Ｊ］． ｆｒｏｍ １７４，０００ ｐａｒｔｉｃｉｐａｎｔｓ ｉｎ ２７ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ， ＩＪＣ Ｍｅｔａｂｏｌｉｃ＆Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ，２０１７，１４：３３—３７． ＤｏＩ：１０．１０１６／ ２０１５，３８５（９９７６）：１３９７—１４０５．ＤＯＩ：１０．１０１６／ＳＯ１４Ｏ一６７３６（１４） ｊ．ｉｊｃｍｅ．２０１６．１１．００２． ６１３６８—４． （收稿日期：２０１７－１０—３０） ［５］Ｌａｎｄｍｅｓｓｅｒ Ｕ，Ｃｈａｐｍａｎ ＭＪ，Ｆａｒｎｉｅｒ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｏｃｉｅ— （本文编辑：顾菊芳） ｔｙ ｏｆ Ｃａｒ小ｏｌｏｇｙ／Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ Ｓｏｃｉｅｔｙ Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ ．读者．作者．编者． 本刊可以直接用缩写的一些常用医学词汇 本刊对大家比较熟悉的一些常用医学词汇将允许直接使用英文缩写，即文题除外，在文章中英文缩写词汇第一次出现 时，可以不标注中文和（或）英文全称，具体词汇如下： 抗生物素蛋白一生物素酶复合物法（ＡＢＣ法） 动脉血二氧化碳分压（ＰａＣＯｚ） 美国心脏病学会和美国心脏协会（ＡＣＣ／ＡＨＡ） 动脉血氧分压（ＰａＯ。） 三磷酸腺苷（ＡＴＰ） 磷酸盐缓冲液（ＰＢＳ） 牛血清白蛋白（ＢＳＡ） 经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ） 心脏监护病房（ＣＣＵ） 聚合酶链反应（ＰＣＲ） 细胞角蛋白（ＣＫ） 经皮冠状动脉腔内成形术（ＰＴＣＡ） 二甲基亚砜（ＤＭＳＯ） 核糖核酸（ＲＮＡ） 脱氧核糖核酸（ＤＮＡ） 逆转录聚合酶链反应（ＲＴ—ＰＣＲ） 乙二胺四乙酸（ＥＤＴＡ） 链霉抗生物素蛋白一生物素酶复合物（ＳＡＢＣ法） 酶联免疫吸附测定（ＥＬＩＳＡ） 标记的链霉抗生物素蛋白一生物素法（ＳＰ法） 欧洲心脏病学会（ＥｓＣ） 生理盐水二羟基氨基甲烷缓冲液（ＴＢＳ） 欧洲高血压学会（ＥＳＨ） 血清总胆固醇（Ｔｃ） 胎牛血清（ＦＢＳ） 甘油三酯（ＴＧ） 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