取出宫内节育器手术记录

编号： 姓名 年龄 职业 工作单位（住址） 电话 月经史：经型 岁 天，月经量少 中 多，痛经无 轻 重，末期月经 年 月 日。

孕育史：孕 次，阴道产 次，剖宫产 次，自然流产 次，人工流产 次，末次流产时间 年 月 日，流产方式 ，末产时间 年 月 日，哺乳有 无。

既往史及过敏史： 末期置器时间： 年 月 日，末期置器型号： 型 号。

术前检查：一般检查 T ℃，其他 外阴 阴道 宫颈 子宫体 附件

辅助检查：阴蒂清洁度 B超显示IUD位置 检查者：

取器情况：经后 天，其他时期 取器原因 置器年限 年，子宫位置 子宫大小 宫腔深度 厘米。扩张宫颈口 号，取出IUD 型 号，IUD外观：完整 不完整。

术中其他情况： 。 处置： 。 取器日期： 年 月 日，下次随访时间： 年 月 日。

型 号，其他 （各种报告单另附）。处置

宫内节育器取出知情同意书

编号： 门诊号： 门牌号：

由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○ 带器妊娠 ○ 使用年限已满 ○ 出血/月经异常 ○ 绝经半年以上 ○ 腰酸、腹疼、白带增多 ○ 计划妊娠

○ 宫内节育器位置异常 ○ 希望更换其他避孕措施 ○ 其他

同时通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年-一年内取器。取器时可能有一定的困难，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。

我也了解到：万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

结合本人情况同意取出宫内节育器。

受术者（或家属）签名： 医生签名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日