项 目 成员姓名序号 1 2 3 4 5 或名称 成员证件名称及号码 住所 类型 方式 （万元） 并盖章 出资出资额 成员签名 本专业合作社成员名册及出资清单所记载内容已经逐户审验、核对身份证、户口本原件无误。
村委会（盖章）：
签章日期： 年 月 日
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