当代护士２０１８年３月第２５卷第８期（中旬） ·１７７· 持续质量改进在提高护理文件书写质量中的应用 周艳红李婷茹 史超雄胡 蓉 摘要 目的 探讨持续质量改进在护理文件书写质量控制中的应用效果。方法 应用持续改进方法对护理文件进行质量控制１ 年．将２０１５年０１月０１日～１２月３１日入院患者病历２４２份作为对照组，将２０１６年０１月叭日～ｌ２月３１日入院患者病历２５２份作 为观察组，比较２组病历护理文件书写质量。结果意义，Ｐ＜０．０５。结论件的书写质量。 改进后护理体温单、医嘱单、护理记录单缺陷率均下降，２组比较差异有统计学 持续质量改进方法应用于护理文件书写质量控制，强化护士的责任心，能够提高护士法律意识，提高护理文 关键词：护理文件；持续质量改进；护理管理 中图分类号：Ｒ１９２．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１８）０８—０１７７—０３ 护理文件是住院患者医疗文件的重要组成部分，记录患者 接受治疗、护理的全过程，并在医疗事故与纠纷处理中有重要法 录作为医疗纠纷时举证的证据。而目前护理记录书写受到多种 因素的影响，存在较多的缺陷，成为护理管理的难题 Ｊ。持续 质量改进（Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｑｕａｌｉ￣ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ，ＣＱＩ）是一种科学的管 理方法，它是在全面质量管理的基础上，注重过程管理和环节质 律意义…。《医疗事故处理条例》规定患者有权复印其护理记 工作单位：２１００２９南京 南京医科大学第一附属医院老年心 血管科 量控制 。为了减少护理文件书写缺陷，我科对护理文件书写 进行持续质量改进，探讨干预对策及方法，以提升护理文件书写 质量，现将结果报道如下。 １资料与方法 周艳红：女，本科，主管护师 通讯作者：李婷茹 收稿日期：２０１７—０８—１４ ≥ ≯ｔ ≯、０ ｔ≯ｔ≯ 、 ｔｊ 、： ｔ 、ｊ 、０ 、０ ｔ： ｔ：； １．１临床资料ｔｊ ０ 屯 ０； ｔ 我科共有ｌ２名执业护士，年龄２３～５１岁，平 ｊ 、０ 、０ ｔ ｔ ≯ｔ≯ ≯０） ｔ ｔ≯ ｔ≯ ｔ ： 。 会病人在追求医疗技术的同时，也提高了对护士的职业形象要 求，他们认为护士的服务态度、语音谈吐、行为举止、仪容仪表等 影响病人康复治疗时的心理状态。因此，在护理行业开展服务 究表明护理人员对于护理服务礼仪的认知不足，需要加强教育 训练。钟琴，姚敏等 认为还可以选派人员参加院外服务礼仪 研修班，学成后作为医院的服务礼仪讲师，围绕日常工作中护理 人员的语言、服务、行为举止对全院护理人员进行服务礼仪培 训。吴清华 认为邀请服务礼仪专家进行专题讲课和培训，借 鉴其他服务行业（如航空公司、话务公司）的做法，可使人员的 礼仪，是护理人员真正做到“微笑在脸上，文明用语在嘴上，娴 熟动作在手上，仪表整洁在身上。同时，良好的护理服务礼仪不 仅可以提高自身素质，增强自信，并创造良好的个人形象，而且 间接反映了医院的精神面貌和管理…。 ３．２护理服务礼仪促进护理质量，强化效果护理服务礼仪是 促进护理质量提高的重要条件，也是强化护理行为效果的重要手 服务礼仪不断提高。 参考文献 ［１］侯云，杨莹．服务礼仪在健康体检中的应用体会［Ｊ］．中国 疗养医学，２０１１，２０（３）：２７９～２８０． ［２］ 黄文萍，徐旭香，李权芳，等．提升护理人员服务礼仪执行 之正确率［Ｊ］．长庚护理．２０１２，２３（２）：１７４～１７５． ［３］ 张艳琪．浅谈服务礼仪在护理工作中的应用［Ｊ］．医学信 息，２０１３，２６（４）：３６６． 段，众所周知制度规范行为，礼仪通过行为来体现，而护理质量则 取决于２方面的因素：一是护理技术，二是良好的护士礼仪。虽 然质量好坏是由护理技术水平直接决定的，但如何使护理技术在 应用中达到最佳效果，还取决于护理人员的职业礼仪 Ｊ。 ３．３ 护理服务礼仪融洽医护患关系 良好的护理服务礼仪不仅 对提高护理服务质量起到积极促进作用，还为社会和谐起到相当 大的纽带作用，并能吸引更多的患者前来就医，从而带动医院经 ［４］ 钟琴，姚敏，等．护理礼仪队在医院和谐护理建设中的实 践与效果［Ｊ］．山西医药杂志，２０１３，４２（１０）：１１８７． 济和社会效益的发展。良好的护士礼仪所表达的是尊重，无论是 对患者、家属，还是对医生，热情大方、仪容整洁、语言亲切、举止 ［５］ 吴清华．礼仪培训对提高护士综合素质的影响［Ｊ］．护理 研究，２００９，１６（１７）：９１． 优雅，都能使人产生亲切感、温暖感、信任感。护患关系不再是单 纯的病人与护士关系，而是建立在平等、信任合作之上。 ［６］ 刀秋英，毛宗福．病人满意度与医疗服务质量的关系［Ｊ］． 湖北民族学院学报．２０１０，２７（１）：８３． ［７］ 吴旭，高媛，侯建敏．护理礼仪的重要性和实施方案［Ｊ］． 按摩与康复医学，２０１３，４（５）：１７８． ３．４专案改善可提高护理服务礼仪执行正确率 护理人员服 务礼仪执行正确率由改善前８３．７０％提高到改善后９６．３％。本 研究运用专案改善的手法分析造成护理人员服务礼仪执行正确 率低的根本原因为电话礼仪正确率低（７６．９ｏ％）、服装仪容正 确率低（９０．５０％）和自我介绍正确率低（６８．７％）。通过调查研 ［８］ 李晓燕．试析护理礼仪在护理工作中的重要性［Ｊ］．世界 最新医学信息文摘，２０１５，１５（４４）：２１３． （本文编辑：刘仁立欧阳煜） ·１７８· ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｍａｒｃｈ，２０１８，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．８ 均年龄为（３２．１±８．０）岁。其中副主任护师２人，主管护师４ 人，护师３人，护士３人。工作年限＜５年５人，５～１０年２人， ＞１０年５人。将２０１５年０１月０１日～１２月３１日期间人院的患 者病历２４２份作为对照组，持续改进后２０１６年叭月Ｏ１日一１２ 房，了解患者治疗方案，体现护理记录个性化，提升护理文件书 写内涵。危重患者护士长在２４ｈ内完成床边查房，给予临床指 导，在护理记录中具体体现；危重患者科护士长床边查房，给予 专业的指导，检查、指导护理记录的书写。 １．２．３检查阶段加强护理文件书写检查与管理，确立院文件 学组一病区护士长一质控护士三级质控结构。护理文件学组成 月３１日期间入院患者病历２５２份作为观察组，按照《江苏省病 历书写规范》、《江苏省人民医院护理文件督查标准》、《江苏省 人民医院护理常规》中的病历书写规范将２组病例的护理文件 包括体温单、医嘱单、护理记录单进行对比。 １．２方法本科室于２０１６年０１月０１日～２０１６年１２月３１ 日，运用ＰＤＣＡ（计划一实施一检查一处理）方法对科室护理文 员对住院患者护理文件抽查，检查护理文件书写质量，杜绝护理 记录提前记录或护理记录如体位、约束等与现实不相符的现象； 同时学组成员对归档病历进行审核，死亡患者病例必查，将检查 结果反馈到科室，有问题及时督促更改。护士长对重点患者 件书写质量进行持续改进。 １．２．１计划阶段科室组织质量控制小组，包括病区护士长和 两名质控护士，质控护士设计护理文件查检表，按照护理文件质 量标准对护理文件进行逐一检查。查检表内容包括检查日期， 患者床号、姓名，护理记录种类（包括体温单、老年科疾病护理 记录单、病人人院护理评估单、压疮护理记录单、身体保护约束 护理记录单等１０余种护理记录），错误的类型如体温脉搏漏绘、 护理记录眉栏页码错误、护理记录缺乏内涵等，错误责任人，错 误原因。对检查出的问题均记录在查检表上，对错误类型进行 归类。质控护士对责任护士进行访谈，记录错误原因。绘制鱼 骨图，列出所有错误原因，根据因果关联图寻找真因。缺陷真因 分析：护理人员法律意识淡薄；新人职护士、休病产假护士不了 解护理文件书写规范；护理记录书写格式不统一；护理文件书写 工作量大，常不能及时记录，或记录不全面不完整；护士责任心 不强；低年资护士掌握专科知识缺乏，护理文件书写缺乏专科内 涵。根据上述原因，科室质控小组制定针对性的措施并实施。 １．２．２实施阶段 １．２．２．１ 提高护理人员法律意识护理文件是护理工作的原 始记录，是分析医疗事故原因、处理医疗纠纷最重要的法律依 据 。病区邀请法律专家对有纠纷的实例进行讲解，组织科室 护士共同学习《护士条例》，提醒护理人员真实、客观、及时、准 确、完整地书写护理记录。护理文件书写避免涂改，如有需要改 正画双横线。 １．２．２．２加强人员培训与带教组织全科护理人员学习《病历 书写规范》；对新的护理文件书写要求护士会统一学习，人人掌 握；规范科室护理文件书写格式，制作护理文件书写模版，加强 护理文件书写同质性；规培期护士由带教老师一对一带教，休产 假及长时间病假的护理人员，返岗前进行岗前培训；进修生和实 习生书写的护理文件由带教老师进行审核并签名。 １．２．２。３ 弹性排班，保证病历书写质量护理部规定危重患者 由Ｎ２及以上能级护士负责，同时护士长实行ＡＰＮ排班，保证了 危重患者护理的连续性。高年资护士较低年资护士经验丰富， 观察病情等能力较强，书写的护理文件更能够体现专科内涵。 高年资护士负责危重病人时减少所负责的病人总数，保证其有 时间及时完成护理记录。 １。２。２．４加强内涵建设提升专业能力。病区每周组织科室 护士进行临床工作能力考核，每月底进行护理查房和业务学习， 不断提高护士的专科素养，提高专业能力；提倡护士跟随医生查 （危重、新人院、输血、手术）护理文件不定期抽查，死亡病历必 查并签字。病区质控护士对所有患者病历的护理文件进行检 查。绩效考核，护理部、护士长、质控护士检查病历中存在的差 错均与责任护士个人绩效挂钩。 Ｉ．２．４处理阶段通过持续质量改进，科室形成护理文件检查 与反馈流程，对检查中出现的共性问题，每月护士会进行反馈， 制定科室专项持续改进计划，大环套小环，不断改进，对成熟的 护理流程或质量标准进行标准化。检查中发现的个性问题与责 任护士进行个别沟通指导。沟通方式多样化，可当面指导。也可 采用如微信、短信、ＱＱ等现代化形式沟通。 １．３观察指标记录改进前、后护理文件如体理单、医嘱单、护 理记录的缺陷例数，以及护理录单具体缺陷如记录不完整不准 确，缺乏内涵，不及时，涂改，眉栏页码错误等项目缺陷发生例数。 １．４统计学方法采用ｓＰｓｓ２０．０软件进行分析，计数资料用 例表示，采用 检验，理论频数１≤Ｔ≤５时，用连续性校正的 检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ 持续质量改进后护理记录单各种类型错误缺陷率下降，差 异有统计学意义，Ｐ＜０．０５，见表１。 表１ 持续质量改进前后护理文件总体缺陷比较 （例） ２．２持续质量改进后护理记录单各项目缺陷率下降，差异有统 计学意义，Ｐ＜０．０５，见表２。 表２持续质量改进前后护理记录单项目缺陷比较（例） ３讨论 ３．１持续质量改进能够提高护理文件书写质量 随着社会的 当代护士２０１８年３月第２５卷第８期（中旬） ·１７９· 六西格玛管理法在药品管理中的应用 唐 湘 王彤华周 丹 熊荣艳 摘要目的通过六西格玛法分析骨科患者误服药物的原因，以减少患者误服和漏服的概率，提高护理给药的质量。方法运用六 西格玛的理论分析骨科患者误服和漏服药物的原因，找出护理发放药物的缺陷，优化护理发放药物的管理制度，并对优化前后的患 者误服和漏服发生次数进行比较。结果运用六西格玛法改进后，患者漏服药物次数下降１％，患者误服药物下降０．３％。结论 六西格玛法能优化护理发放药物管理方法和有效降低患者误服和漏服药物的概率，提高护理质量。 关键词：六西格玛；管理；护理；发放药物 中图分类号：Ｒ４７２．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１８）０８—０１７９—０３ 六西格玛法（６ｓｉｇｍａ）是一种基于团队的系统化方法…，通 的缺陷的概率，提高护理的质量，保证患者安全已成为医院的护 过对现有流程的定义、测量、分析、改进和控制消除过程缺陷，从 理质量之本。因此六西格玛理论被运用在护理发放药物过程质 而提高质量和服务，满足客户的需求，增强竞争力。其中质量的 量控制。 水平用 来表示，６ｔｒ水平意味着百万分之３．４的出错机会（３． １资料与方法 ４ＰＰＭ）。护理发放的药物错误不仅影响患者的康复及生命安 １．１ 临床资料骨科病区患者使用的药物种类有内服药、外用 全，也是造成医患纠纷的主要原因之一。护理工作者由于各种 药、注射药等药物。目前骨科病区发放药物都是通过口头交代 原因，经常在护理发放药物出现缺陷。因此降低护理发放药物 患者及其家属药物的使用方法，但由于各种原因导致患者误服 外用药物、服用过多剂量的口服药和漏服口服药等现象，患者使 工作单位：５４５００１ 柳州 广西柳州市工人医院创伤外科 用药物的质量处于失控状态。例如在骨科病区经常使用高锰酸 唐湘：女，本科，护师 钾为术前患者浸泡下肢，但出现患者将其口服 Ｊ，造成患者的 收稿日期：２０１７—０９—０３ 胃部出现严重的烧伤，影响了患者康复和护理的质量，并造成医 ≥ ｐ ＼ ≯ ≯ ｐ ） ＼ ：｝ 、 ≯ ； 、 ； ｔ ） 发展，人们的自我保护意识、法律意识不断的增强，而护理文件 意识增强。改进后，护理记录不完整、不准确发生率，不及时发 是护理工作的记录，是重要的法律依据，其书写更应该规范。林 生率、护理记录单涂改缺陷率均下降（Ｐ＜０．０５）。 秀媚研究证实，质量持续改进有利于护理管理水平及护理质量 ４小结 的提高 。本文将持续质量改进模式应用于护理文件书写质 持续质量改进能够提高护理文件的书写质量，提高护士的 量控制中，应用ＰＤＣＡ方法，通过质量检查收集资料，分析原因， 责任心，提高护士的法律意识，有效解决了护理文件管理的难 制定实施改进计划、检查结果、总结经验。表１显示，持续质量 题，值得在临床工作中加以推广应用。 改进前后，护理体温单、医嘱单、护理记录单较改进前缺陷率均 参考文献 下降（Ｐ＜０．０５），证实持续质量改进能够提高护理文件书写质 ［１］ 纪美娥，张旋．持续质量改进模式对护理文件书写质量的 量，解决了护理管理中的问题。 影响［Ｊ］．当代护士（中旬刊），２０１３（３）：１７２—１７５． ３．２持续质量改进提高了护士的责任心本研究发现，护理体 ［２］ 丁四清，闵杰．三级医院护理文书存在的问题与对策［Ｊ］． 温的缺陷主要集中在体温、脉搏、大便次数的错绘、漏绘，护士虽 中国医院管理，２００８，２８（４）：５３—５４． 然了解体温的绘制规则，但常因为责任心不强导致体温单缺陷 ［３］ 张远萍．持续质量改进在妇科血液标本采集中的应用 的发生。护理记录单中，眉栏、页码书写错误，也多为护士责任 ［Ｊ］．吉林医学，２０１４，３５（１）：１５３～１５４． 心不强导致。持续质量改进重在全员参与，通过每个责任护士 ［４］ 张雪芬，贾忠萍，武亮．品质管理在护理文件书写中的应 共同参与，认识到护理文件书写中自身存在的问题，同时加强质 用［Ｊ］．中国当代医药，２０１６，２３（２）：１７９～１８１． 量控制和绩效考核，护士提高了责任心，与刘艳玲 的研究结 ［５］ 林秀媚．执行持续质量改进制度对护理质量的影响［Ｊ］． 果一致。改进后，表１中体温单缺陷率下降（Ｐ＜０．０５），表２中 当代护士（下旬刊），２０１４（４）：１７６～１７８． 护理记录单眉栏、页码项目缺陷率下降（Ｐ＜０．０５）。 ［６］ 刘艳玲．护理质量持续改进模式在老年腹腔镜胆囊切除中的 ３．３ 持续质量改进能够提高护士的法律意识病历书写作为护 临床应用［Ｊ］．当代护士（上旬刊），２０１７（１０）：６１～６３． 士日常工作之一，是观察病情的可靠依据，更是保障医疗安全，减 ［７］ 赵贵娟．规范化护理培训对提高新护士职业自我认同感的效 少医患纠纷的保证 。改进前，护理人员法律意识淡薄，书写护 果研究［Ｊ］．中国当代医药，０２１５，２２（４）：１５３～１５４，１５７． 理记录时常有涂改、提前记录等现象。通过质量改进，护士法律 （本文编辑：刘仁立欧阳煜）
