单位查体表

健 康 查 体 表

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安 丘 新 兴 医 院

健康体检表

单位： 年 月 日

姓 名 身份证号 工作单位 性 别 出生年月 联系电话 照片 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ 血压 内 科 呼吸系统 神经系统 身高 外 科 皮肤 脊柱 肛门生殖器 右 眼 科 裸眼视力 左 眼底 耳 鼻 喉 科 耳鼻咽喉 听力 唇腭 / mmHg cm 右 矫正视力 左 心脏 腹部器官 其他 体重 颈部 四肢关节 其他 kg 医师意见 签字 医师意见 签字 医师意见 签字 医师意见 签字 色觉功能 其他 左耳 米 右耳 米 嗅觉 其他 心电图检查 医师签名： 医师签名： 医师签名： 化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、乙肝五项、肾功能） 胸部X线检查 腹部超声检查 主检医师意见： 签字： 体检医院公章 年 月 日