当代护士２０１８年８月第２５卷第２２期（上旬） ·１６９· １例重症肺炎并发呼吸衰竭患者在ＩＣＵ的护理体会 周思敏 关键词：重症肺炎；呼吸衰竭；ＩＣＵ；护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１ｌ（２０１８）２２—０１６９－０３ 重症肺炎是指除肺炎等常见呼吸系统疾病外，还伴有呼吸 衰竭和其他系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之 一右肺见散在斑片状密度增高灶。治疗以①完善三大常规、肝。纾 功能等相关检查；②予重症监护，必要时予以中心静脉置管监测 ＣＶＰ，动脉穿刺测压、ＰＩＣＣＯ监测循环参数等；③予以抗感染、抗 病毒，控制血压，化痰，护胃，改善循环，调节免疫及对症支持治 疗；④予以呼吸机辅助呼吸，问断俯卧位通气，密切观察血氧饱 和度，呼吸频率等各项参数，根据病情调节呼吸机，每日评估脱 …。对重症肺炎患者认真细致地实施健康教育及人性化综合 护理，可以帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，防治 并发症的发生，从而达到治愈的目的。根据２００６年中华医学会 呼吸病学分会诊断标准：出现下列征象中１项或以上者可诊断 为重症肺炎：①意识障碍；②呼吸频率≥３０￣／ｍｉｎ；③ＰａＯ２＜６０ ｍｍＨｇ，Ｐａ０２／ＦｉＯ２＞３００，需行机械通气治疗；④动脉收缩压＜９０ 机指征，适时脱机拔管；⑤根据病情变化及检查结果随时调整治 疗方案为主。具体为：入院后留置胃管予以肠内营养、定时监测 ｍｍＨｇ；⑤并发脓毒性休克；⑥ｘ线胸片显示双侧或多肺叶受累， 或入院４８ ｈ内病变扩大＞／５０％；⑦少尿：尿量＜２０ ｍｌ／ｈ，或＜８０ ｍｌ／４ ｈ，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。本科于２０１６年 血糖，使用美罗培南、左氧氟沙星抗感染治疗，阿昔洛韦抗病毒 治疗，奥美拉唑抑制胃酸分泌。入科当天予以动脉置管术监测 有创血压，中心静脉置管术监测ＣＶＰ，气管切开术，俯卧位通气， 呼吸机辅助呼吸（ＳＩＭＶ模式，ＰＥＥＰ １６ ｃｍＨ２Ｏ，ＦｉＯ２ ５０％），ＰＯ２： ３月３０日收治１例重症肺炎伴心力衰竭的患者，其症状符合中 华医学会呼吸病学分会关于重症肺炎诊断标准，现将护理方法 介绍如下。 １临床资料 ８１ ｍｍＨｇ，氧分压较前有改善。入院第８天，已进行呼吸机脱机 训练，予以氧气雾化，面罩给氧，ＳｐＯ：９６％左右。入院１２ ｄ予以 鼻导管给氧，气管切开处堵管。人院第１５天生命体征平稳予以 出院。 ２护理 患者，男，４７岁，因“四肢乏力１周，发热４ ｄ，咳嗽３ ｄ，呼吸 困难２ ｄ”入院，入院后诊断为“重症肺炎，Ｉ型呼吸衰竭，脓毒 症”。入院时患者意识清楚，消瘦，体温３７℃，心率１０８￣／ｍｉｎ， 呼吸２８￣／ｍｉｎ，血氧饱和度８９％，血压９６／５４ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝ ０．１３３ ｋＰａ）血气分析：ｐＨ ７．３９，ＰＣＯ２ ２４．９ ｍｍＨｇ，ＰＯ２ ５２ ｍｍＨｇ， ２．１ 一般护理 室温控制在１８～２５℃，相对湿度为６０％一 ６５％。由于患者疾病的特殊性，所住的９床为单间负压层流病 房，能够最大程度的预防病毒传播。严格床旁隔离，每日用消毒 液清洁两次，防止交叉感染。床头抬高３０。，以患者舒适为准。 为使患者得到充分休息，采取治疗、护理等操作集中进行。定时 指导患者更换体位，减少肺部瘀血，有利于痰液排出。 ＢＥ一６ ｍｍｏｌ／Ｌ肝肾功能：肌酐９９．７￣ｍｏｌ／Ｌ，ＢＵＮ １０．０８ ｍｍｏｌ／ Ｌ，葡萄糖１７．０８ ｍｍｏｌ／Ｌ，白蛋白２４．９ ｇ／Ｌ；血常规：白细胞７．３× １０ ／Ｌ，血红蛋白１０８ ｇ／Ｌ，中性粒细胞９３．４％。 肺部ＣＴ示左肺见大片状密度增高灶，内见充气支气管影， 工作单位：４１０００８长沙 中南大学湘雅医院重症医学科 周思敏：女，本科，护师 ２．２密切观察生命体征及病情变化 密切观察患者心率、心 律、血压、呼吸、ＳｐＯ 、ＣＶＰ和监测实时动脉血压等。定时监测 动脉血气分析，根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。留 置尿管，予以精密集尿袋监测每小时尿量，计算患者２４ ｈ出入 水量，保证出入平衡。观察患者神志变化及瞳孑Ｌ对光反射，有异 收稿日期：２０１７—０７—０８ 米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米 要求较高，必须做好充分的术前准备；术后精细的护理及严密的 观察，对术后出血、疼痛、排便等问题实施正确的护理措施以及 积极的肛门功能锻炼是护理成功的关键。参考文献（５）：４９５—５０１． ［４］Ｗｒｏｎｓｋｉ Ｋ，Ｂｏｃｉａｎ Ｒ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｅｘｃｉｓｉｏｎ ｏｆ ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ ａｎａｌ ｃｏｎ． ｄｙｌｏｍａｔａ ｉｓ ａ ｓａｆｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｉｔｈｏｕｔ ｒｉｓｋ ａｎａｌ ｓｔｅｎｏｓｉｓ［Ｊ］． Ｐｏｓｔｅｐｙ Ｈｉｇ Ｍｅｄ Ｄｏｓｗ，２０１５，６６：１５３—１５７． ［１］Ｍａｒｖｉｎ Ｉ，Ｃｏｒｍａｎ．结肠直肠手术［Ｍ］．北京：人民卫生出版 ［５］张昌玲，权继霞．耳穴埋籽在肛肠科术后镇痛效果分析 社，２００２：１７２． ［２］Ｓｈａｗｋｉ Ｓ，Ｃｏｓｔｅｄｉｏ Ｍ．Ａｎａｌ ｆｉｓｓｕｒｅ ａｎｄ ｓｔｅｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎ一 ｔｅｒｏｌ Ｃｌｉｎ Ｎｏａｈ Ａｍ，２０１３，４２（４）：７２９—７５８． ［Ｊ］．按摩与康复医学，２０１ｌ，２（１１Ｂ）：１７． ［６］闫静雯，张洪凤．穴位按摩在便秘患者护理中的应用现状 ［Ｊ］．天津护理，２０１４，２２（４）：３６１—３６２． ［３］Ｋｏｏｄｚｉｅｊｃｚａｋ Ｍ，Ｓａｎｔｏｒｏ ＧＡ，Ｓａｐａ ＲＺ，ｅｔ ａ１．Ｕｓｅｆｕｌｎｅｓｓ ｏｆ ３Ｄ ｔｒａｎｓｐｅｒｉｎｅａｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｎａｌ ｃａｎａｌ： ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｉｎ ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｔｅｃｈ Ｃｏｌｏｐｒｏｃｔｏｌ，２０１４，１８ ［７］陈文霞，张志云，郑新．１２例先天性肛门闭锁成形术患儿的 围手术期护理［Ｊ］．中华护理杂志，２００８，４３（５）：４１０—４１１． （本文编辑：张强周婧） ·１７０· ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ａｕｇｕｓｔ，２０１８，Ｖｏ１．２：５，Ｎｏ．２２ 常时及时报告医生予以处理。 改变体位。操作后应及时整理及检查各引流管有无滑脱、扭曲、 ２．３严格饮食管理 留置胃管行鼻饲，肠内营养混悬液（ＳＰ） ５００ ｍｌ Ｑ１２ｈ以满足患者的营养需求。鼻饲注入速度过快或量 过大易引起恶心、呕吐，注入速度应匀速缓慢。本科肠内营养液 移位等，妥善固定，打开尿管开关，保持通畅及有效引流。整理 及检查呼吸机管道，防止扭曲、折叠，调节呼吸机支架适应体位 改变，监测气囊压力。检查各种导线是否完好，保证各项监测处 于功能状态。检查肢体约束是否有效，必要时追加镇静药或肌 均使用专用的营养泵管和泵，以保证营养液注人速度均匀。胃 管鼻饲的液量以递增的方式注入，温度以４０℃左右为宜，以减 松药。由于体位的改变可能造成心脏移位 ，导致某些压力值 发生改变，因此ＣＶＰ和有创血压需重新调零，以保证监测数据 准确。 ２．６．４气道管理实施俯卧位通气前后要充分吸除气道内分 少对胃肠的刺激。鼻饲注完后用温水冲洗胃管，防止鼻饲液存 留变质引起胃肠炎或胃管堵塞 。每班抽吸患者胃残余量并 记录。患者情况好转后，鼓励患者自行进食，护士在旁辅助，以 高蛋白，易消化的流质为主，循序渐进。进食后及时漱口，保证 泌物，由于体位引流作用，俯卧位通气时呼吸道分泌物会增加， 口腔清洁卫生。 ２．４正确合理用药 ２．４．１ 美罗培南的使用及护理美罗培南适用于成人和儿童 由单一或多种对美罗培南敏感的细菌引起的感染，如肺炎（括 院内获得性肺炎）、尿路感染、妇科感染（如子宫内膜炎和盆腔 炎）、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症等。对重症细菌感染的 总体有效率为８７．３％，细菌清除率为８３．９％。文献报道美罗培 南在治疗血液系统疾患感染、各种严重感染、儿科各系统感染、 儿童及成人脑膜炎时取得较好疗效 。美罗培南配置后室温 下保存应小于６ ｈ，责任护士严格执行医嘱，正确配置及时使用， 保证最佳治疗效果。注意观察是否有皮疹，腹泻，恶心，呕吐等 不良反应，发现异常及时报告医生处理。 ２．４．２奥美拉唑的使用及护理奥美拉唑是一种能够有效抑 制胃酸分泌的质子泵抑制剂，配置后有效期为４ ｈ，放置时间过 长可出现颜色变化。责任护士均予现配现用，配置后及时用药。 不良反应主要有恶心、上腹痛等，也有发生皮疹的可能，一般是 轻微和短暂的，大多不影响治疗。 ２．５机械通气的护理 多观察和巡视患者，按需吸痰，吸痰时 注意无菌操作，动作轻柔，负压不宜过大，防止气道黏膜损伤。 每次吸痰时间不超过ｌ５秒。勤翻身拍背，有条件时予以机械排 痰３０ ｍｉｎ，２次／ｄ，遵医嘱予以呼吸机雾化２次／ｄ。呼吸机报警 时要及时处理，固定好呼吸机管路，防止管路打折，及时倾倒冷 凝水。注意观察气切处是否有渗血，如有渗血应予以络合碘消 毒后更换气切纱布。 ． ２．６俯卧位通气的护理 ２．６．１患者评估 翻身前对患者进行全面评估，包括原发病、 意识状态、血流动力学和氧合情况、局部伤口和皮肤情况，向患 者说明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出现的不适感，以取 得患者的理解和配合 。 ２．６．２充分镇静与适当约束采取适当的肢体约束，给予丙泊 酚和舒芬太尼静脉注射镇静镇痛，加强监测和护理，保障患者 安全。 ２．６．３实施前后的护理要点监测并记录患者生命体征，以作 对比。在患者胸前，腰部和两侧膝盖处予以美皮康敷料保护，以 防皮肤压疮的形成。暂停泵入肠内营养液，予以温开水冲管并 关闭。妥善固定并夹闭尿管以防止反流。检查气切处和呼吸机 管路连接处是否紧密，调整呼吸机管路支架位置。充分吸痰，必 要时可在翻身前提高呼吸机氧浓度。在医护人员的共同配合下 增加了吸痰操作难度，所以保持呼吸道通畅尤为重要。可在患 者俯卧位时充分拍背，或使用振动排痰机，使痰液松动，加强气 体交换。注意气道湿化和雾化，定时开放呼吸机湿化雾化装置， 稀释痰液以促进痰液排出。注意将患者的头偏向一侧并用头圈 固定，以便观察呼吸道及呼吸机管道情况。俞萍等 将眼科视 网膜脱离手术后专用的网脱枕运用于俯卧位通气时头部的支 撑，取得了良好的效果。患者俯卧位通气后氧分压较前改善。 ２．７密切监测血糖患者人科时血糖偏高，为更好地调整液体 速度，需要每２小时监测１次血糖变化，根据目前血糖情况，及 时调整胰岛素用量及补液进糖速度。选择合适的注射泵，给予 胰岛素０．０２～０．１０ Ｕ／（ｋｇ·ｈ）静脉泵注维持给药。因用量较小， 抽吸药液要准确。胰岛素４００ Ｕ／１０ ｍｌ，用专用胰岛素针筒（一 小格等于１ Ｕ）抽吸药液，使用过程中均双人核对用药，注意无 菌操作。 ２．８心理护理重症肺炎患者由于病情重，呼吸困难加重时往 往有濒死感和恐惧感，因此要加强患者的心理护理。肺炎患者 在ＩＣＵ治疗期间，没有家属陪伴，且气管切开后无法说话，所以 医护人员要多和患者沟通，满足其正常生理需求，在沟通困难时 可采用写字板交流，适时讲解疾病知识，多鼓励患者，增强战胜 疾病的信心。在不违反原则的前提下进行人性化管理，适时让 家属进房间探视，有利于患者心情平静，从而更加配合治疗，早 日康复。 ２．９健康宣教在患者未脱呼吸机时要做好健康宣教，如不要 随意拉扯呼吸机管路，以防脱管造成不良后果。脱机后，鼓励患 者在医护人员陪同下在床旁活动，根据患者的病情和状态，逐渐 增加活动时间，以利于疾病恢复。 ３小结 通过上述护理措施，患者在ＩＣＵ治疗１５ ｄ，各种指标和症状 都目渐好转。因此，合理用药、密切观察患者生命体征、细致的 气道管理、根据血气结果及时调节呼吸机参数、把握好俯卧位的 通气指征以及个性化的心理护理和健康宣教是患者恢复的关 键。虽然救治重症肺炎的患者离不开医生精湛的医术和先进的 仪器和设备，但是细致、细心的护理也是必不可少的。 参考文献 ［１］周丽玉，冯林焰，林玉贞．老年重症肺炎护理对策［Ｊ］．福建 医药杂志，２０１０，２（１）：１６７—１６８． 『２］何玉梅，谭江红．１例蝮蛇咬伤幼儿头部的个案护理¨］．中 国医疗前沿，２０１１，６（１１）：７９． 当代护士２０１８年８月第２５卷第２２期（上旬） ·ｌ７ｌ－ １例右侧旁道憩室射频消融术中并发心包填塞患者的护理 曹文君 关键词：射频消融术；心包填塞；护理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６－６４１１（２０１８）２２—０１７１—０２ 射频消融术是治疗快速性心律失常行之有效的方法，因其 创伤小、安全性高、效果佳，已广泛应用于临床，但其并发症及死 亡率也不容忽视。国外研究发现在射频消融术中，手术并发症 的发生率为１－８％～４％，死亡率为１／１０００左右…。心包填塞是 指因心包腔积液、积血或血块凝聚而引起心脏舒张期充盈障碍 及心排血量降低的血流动力学状态。急性心包填塞是心脏介入 术中比较少见但严重的并发症，也是患者死亡的主要原因之一， 的一个憩室内，术者于憩室内予冷盐水大头消融，消融参数为 ３０ ｗ、４３度、流量１７ ｍｌ／ｍｉｎ，１７：５０完成射频消融，再次电生理 检查提示心室起搏４００ ｍｓ室房不能１：１逆传一旁道逆传功能阻 断心率为７２￣．／ｍｉｎ。术后５ ｍｉｎ患者出现胸闷，血压下降，心 率缓慢上升至１３０￣／ｍｉｎ，然后骤降至５０次／ｍｉｎ，血压９８／５６ ｍｍＨｇ至测不出，经ｘ线确认为心包填塞。立即于造影指引下 行心包穿刺，心包穿刺引流并保留持续负压吸引，并进行右室起 搏。遵医嘱予阿托品１ ｍｇ，多巴胺５ ｍｇ静脉注射。面罩加压吸 氧１０ Ｌ／ｍｉｎ，加压补液应用。血压恢复至１１８／７３ ｍｍＨｇ，心率 ９８￣／ｍｉｎ，窦性节律；协同医生护送患者至ＣＣＵ。予扩容、抗感 染、补充电解质等对症治疗。４月８日１２ ｈ总入量１７６３ ｍｌ，总 出量１２５０ ｍｌ，心包引流管引流出暗红色血性液体２００ ｍｌ，４月９ 日心包引流液０ ｍｌ，４月１０日复查心超，未见心包积液，拔除心 包引流管，４月１１日患者出院。 ２护理 需尽快诊断并及时处理。典型的急性心包填塞可表现为Ｂｅｃｋ＇ｓ 三联征：血压降低、颈静脉怒张和心音遥远 。２０１７年４月本院 为１例房室折返性心动过速患者在三维标测下行射频消融术， 术后并发急性心包填塞，病情危急，经积极抢救与护理，患者康 复出院。现报告如下。 １病例介绍 患者，女，３８岁，因“反复心悸２１年，再发加重ｌ周”，于 ２０１７年４月６日门诊收治入院。人院诊断：房室折返性心动过 速，预激综合征。患者于２００９年因预激综合征于外院就诊，行 腔内电生理检查＋射频消融术，术中停止放电仍有发作。２０１７ 年３月２１日于本院再次因预激综合征行腔内电生理检查＋射 ２．１心包填塞急救与护理 ２．１．１密切观察病情变化心包填塞是射频消融手术少见而 又严重的并发症，术者在消融完成后会放松对患者发生并发症 的警惕，这就要求护士密切观察患者血压心率的变化，时刻警惕 心包填塞等并发症的发生。术后护士发现患者心率缓慢上升至 １３０￣／ｍｉｎ，由１３０￣／ｍｉｎ骤降至６０￣／ｍｉｎ之下，立即通知医 频消融术，放电终止旁道传导恢复，患者拒绝三维标测下消融， 予出院。４月６日为进一步治疗收治人院。人院时查体：体温 ３６．３℃，脉搏６６ ７￣／ｍｉｎ，呼吸１６ Ｏ（／ｍｉｎ，血压１３１／７２ ｍｍＨｇ，入 院后予阿司匹林抗血小板聚集以减少术中血栓形成，完善相关 检查择期手术。 ４月８日１４：５０在三维标测下行腔内电生理检查＋射频消 融术，三维标测建立模型，并加单极指导，但标记不到满意靶点， 试放电消融不成功，仔细建模发现消融靶点在三尖瓣环心房侧 工作单位：２１４０００ 无锡 江苏省无锡市人民医院心血管内科 曹文君：女，本科，主管护师 收稿日期：２０１７—１１—１４ 生，同时监测血压由９８／５６ ｍｍＨｇ至测不出，出现意识丧失、小 便失禁、胸闷、气短、出汗等症状，配合医生做好相关检查，造影 显示心影增大，心脏搏动幅度减弱及心膈角消失，密切配合医生 做好抢救处理 Ｊ。 ２．１．２协助术者，积极施救患者出现意识丧失等症状后立即 给予面罩加压吸氧１０ Ｌ／ｍｉｎ、快速补液并予阿托品、多巴胺静脉 注射。护士准备心包穿刺和麻醉的用物及药物等，最大程度节 省时间。护士沉着冷静，熟练配合医生行心包穿刺，心包穿刺过 程中密切观察心电图，心电监护无室性早搏出现及ｓＴ—Ｔ的改 米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米 ［３］Ｍｅｈｔａｒ Ｓ，ＤｅｗａｒＥＰ，ＬｅａｐｅｒＤＪ，ｅｔ ａ１．Ａ ｍｕｌｔｉ—ｃｅｎｔｒｅ ｓｔｕｄｙ ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｍｅｒｏｐｅｎｅｍ ａｎｄ ｅｅｆｏｔａｘｉｍｅ ａｎｄ ｍｅｔｒｏｎｉｄａｚｏｌｅ ｉｎ ｔｈｅ Ｓｔｕｄｙ Ｇｒｏｕｐ ｏｆ Ｍｅｒｏｐｅｎｅｍ［Ｊ］．Ｊｐｎ Ｊ Ａｎｔｉｂｉｏｔ，１９９２，４５（６）： ６９７—７１７． ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｒｉｏｕｓ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，１９９７，３９（５）：６３１—６３８． ［６］彭小贝，李思，唐春炫．ＡＬＩ／ＡＲＤＳ患者俯卧位通气的研究 进展［Ｊ］．护理学杂志，２０１０，２５（１７）：９１—９４． ［７］Ｂｏｎｇａｒｄ ＦＳ，Ｓｕｅ ＤＹ．Ｃｕｒｒｅｎｔ ｃｉｒｔｉｃａｌ ｃａｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ［Ｍ］．２ｎｄ ｅｄ．Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ：Ｔｈｅ ＭｃＧｒａｗ－Ｈｉｌｌ Ｃｏｍｐａｎｉｅｓ，２００６：１４８． ［４］Ｋｌｕｇｍａｎ ＫＰ，Ｄａｇａｎ Ｒ．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｍｅｒｏｐｅｎｅｍ ｗｉｔｈ ｃｅｆｏｔａｘｉｍｅ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｂａｃｔｅｉｒａｌ ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ［Ｊ］．Ａｎｔｉ－ ｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，１９９５，３９（５）：１１４０—１１４６． ［８］俞萍，任国琴．马蹄形枕在ＡＲＤＳ患者俯卧式通气中的应 用［Ｊ］．中国实用护理杂志，２００７，２３（３）：５Ｏ． （本文编辑：张强周婧） ［５］Ｆｕｊｉｉ Ｒ，Ｙｏｓｈｉｏｋａ Ｈ，Ｆｕｊｉｔａ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃ ａｎｄ ｃｌｉｎｉ— ｃａｌ ｓｔｕｄｉｅｓ ｗｉｔｈ ｍｅｒｏｐｅｎｅｍ ｉｎ ｔｈｅ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｆｉｅｌｄ．Ｐｅｄｉａｔｉｃ ｒ