姓名 籍贯 既往病史 (本人如实填写) 裸眼视力 辩色力 五 官 科 听力 鼻 面部 其它 淋巴 外 科 四肢 皮肤 其它 医师意见： 签名： 脊柱 关节 颈部 医师意见 签名： 右 左 右耳 米 嗅觉 鼻及 鼻窦 咽喉 齿 矫正视力 出生 年月 户籍所在地 (毕业学校) 性别 婚否 民族 联系 电话 无 右 左 眼病 左耳 米 矫正 右 度数 左 医师意见 签名： 口腔唇腭 营养状况 血 压 心脏及血管 内 科 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 妇科检查 胸部透视 化验检查 体检结论 其 他 签名 签名 签名 负责医师签字： 体检医院 意 见 体检医院公章： 年 月 日
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