卫生监督信息卡(全套19张) (1)

经常性卫生监督信息卡

被监督单位（个人）：

制表机关：卫生部

注册地址： 批准机关：国家统计局 地址： 批准文号：国统制[2010]5号 行政区划代码：□□□□□□ 有效期至：2012年 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、专业类别

1．公共场所卫生（可多选）：

宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□

体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□ 公共交通工具□ 2．生活饮用水卫生：（1）集中式供水□：城市□ 乡镇□ （2）二次供水□

（3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业□

3．职业卫生：用人单位□ 职业卫生技术服务机构□ 职业健康检查机构□

职业病诊断机构□

4．放射卫生：医用辐射单位□ 非医用辐射单位□

5．学校卫生：初等教育□ 中等教育□ 高等教育□ 其他教育□

6．医疗卫生：医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□

门诊部□ 诊所□ 村卫生室□ 急救中心（站）□ 临床检验机构□ 专科疾病防治机构□ 护理院（站）□ 健康体检机构□ 其他□

7．传染病防治：消毒产品生产单位□ 消毒产品经营单位□ 其他有关单位和个人□ 8．采供血卫生： 采供血机构□ 其他有关单位和个人□ 三、监督日期

监督日期：□□□□年□□月□□日 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

表 号：卫统7表

卫生监督监测信息卡

表 号：卫统8表

被采样单位（个人）：

制表机关：卫生部

注册地址：

批准机关：国家统计局

地址：

批准文号：国统制[2010]5号

行政区划代码：□□□□□□ 有效期至：2012年 被采样单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被采样单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、监测情况

1．公共场所卫生：宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□

茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□

体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□ 公共交通工具□

公共用品用具 ：监测件数□□□□ 合格件数□□□□ 非产品（用品）：监测项次数□□□□ 合格项次数□□□□ 2．生活饮用水卫生：（1）集中式供水□：城市□ 乡镇□ （2）二次供水□

（3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业□：输配水设备□

防护材料□ 水处理材料□ 化学处理剂□ 水质处理器□

监测件数□□□□ 合格件数□□□□ 3．消毒产品：（1）消毒剂类□：粉剂消毒剂□ 片剂消毒剂□ 颗粒剂消毒剂□

液体消毒剂□ 喷雾剂消毒剂□ 凝胶消毒剂□

（2）消毒器械类□：压力蒸汽灭菌器□ 环氧乙烷灭菌器□

戊二醛灭菌柜□ 等离子体灭菌器□ 臭氧消毒柜□ 电热消毒柜□ 静电空气消毒机□ 紫外线杀菌灯□ 紫外线消毒器□

甲醛消毒器□ 酸性氧化电位水生成器□ 次氯酸钠发生器□

二氧化氯发生器□ 臭氧发生器、臭氧水发生器□ 其他消毒器械□ 生物指示物□ 化学指示物□ 灭菌包装物□

（3）卫生用品类□：纸巾（纸）□ 卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品□

纸质餐饮具□ 抗（抑）菌制剂□ 眼镜护理用品□ 化妆棉□ 湿巾/卫生湿巾□ 其他卫生用品□

监测件数□□□□ 合格件数□□□□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

公共场所卫生监督报告卡

号：卫统9表 被监督单位（个人）： 表 注册地址： 制表机关：卫生部 地址： 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5号 行政区划代码：□□□□□□ 有效期至：2012年 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

职工总数□□□□□ 从业人员数□□□□□ 持健康合格证明人数□□□□□ 营业面积□□□□□□□m2 二、单位类别（可多选）

宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□

公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□ 公共交通工具□ 三、集中空调和饮用水

1．集中空调通风系统：有□（定期清洗：是□否□） 无□

2．饮用水：集中式供水□（其中：管道分质供水□） 二次供水□ 分散式供水□ 其他□ 四、经营状况

1．营业□ 2．关闭□ 五、卫生许可情况

1．卫生许可证号： 2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□

日期：□□□□年□□月□□日 有效期截止□□□□年□□月□□日 六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况

住宿业：宾馆： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□

旅店： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□

招待所：A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□ 游泳场所：游泳场（馆）： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□ 沐浴场所：公共浴室： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□ 美容美发场所：理发店： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□

美容店： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□

其他： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

公共场所卫生监督案件查处信息卡

被查处单位（个人）： 表 号：卫统10表 注册地址： 制表机关：卫生部 地址： 批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2010]5号 行政区划代码：□□□□□□

有效期至：2012年 被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□

被查处单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别

宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□

公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□ 公共交通工具□ 三、案件查处情况 1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□

（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□ 2．违法事实：（可多选）

（1）未取得“卫生许可证”,擅自营业的□

（2）卫生质量不符合国家卫生标准和要求，而继续营业的□ （3）未获得“健康合格证”，从事直接为顾客服务的□ （4）拒绝卫生监督的□ （5）其他违法行为□ 3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□ 4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日

决定书送达日期：□□□□年□□月□□日

5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）警告□（2）罚款□罚款金额□□□□□元（3）停业整顿□ （4）吊销卫生许可证□

6．行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令改正□ （2）其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□

实际履行罚款金额□□□□□元

（3）不作行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日

四、其他处理情况

1．移送司法机关□ 2．通报其他部门□ 3．其他□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

生活饮用水卫生监督报告信息卡

被监督单位（个人）： 表 号：卫统11表 注册地址： 制表机关：卫生部 地址： 批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2010]5号 行政区划代码：□□□□□□

有效期至：2012年 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□

被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

职工总数□□□□ 从业人员数□□□□ 持健康合格证明人数□□□□ 日供水能力□□□□□□□□吨 供水人口数□□□□.□□万人 二、单位类别

1．集中式供水□：城市□ 乡镇□ 2．二次供水□ 3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:（可多选）

输配水设备品种□：□□ 防护材料品种□：□□ 水处理材料品种□：□□ 化学处理剂品种□：□□ 水质处理器品种□：□□ 三、消毒

1．消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外线消毒□ 其他□ 2．加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□ 四、水源水类型

1．地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 窖水□ 其他□ 2．地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□ 五、制水工艺（可多选）

1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□ 5．特殊处理□ 六、检验能力

1．检验室：有□ 无□ 2．检验员数□□ 3．检验内容（可多选）：微生物指标□ 毒理学指标□ 感官性状和一般化学指标□

放射性指标□ 消毒剂指标□

4．可检项目□□□项 七、生产经营状况

1．营业□ 2．关闭□ 八、卫生许可情况

1．卫生许可证号： 2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□

日期：□□□□年□□月□□日 有效期截止□□□□年□□月□□日 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

学校卫生监督报告信息卡

表 号：卫统14表

被监督单位（个人）：

制表机关：卫生部

注册地址：

批准机关：国家统计局

地址：

批准文号：国统制[2010]5号

行政区划代码：□□□□□□ 有效期至：2012年 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

学生总数□□□□□□ 其中：男生□□□□□□ 女生□□□□□□ 住宿学生数□□□□□□ 教职员工数□□□□□ 二、学校类别

1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□ 三、办学性质

1．公办□ 2．民办□ 3．其他□ 四、校内辅助设施数

1．学生集体食堂□□ 2．学生宿舍（间）□□□□ 3．洗浴场所□□ 4．学生厕所（蹲位）□□□ 5．游泳场所□□ 6．体育馆□□ 7．图书馆（阅览室）□□ 五、饮用水

1．集中式供水□ 2．二次供水□ 3．分质供水□ 4．分散式供水□ 5．其他□ 六、健康管理 1．校医院（室）、卫生室数 □□□ 卫生专业技术人员数 □□□□ 保健室数□□□ 保健教师数 □□□□ 2．学生体检数 □□□□□□ 3．学生健康档案：有□ 无□

4．学生常见病防治：开展□ 部分开展□ 未开展□ 5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□ 未开展□ 6．开设健康教育课：是□ 否□

7．突发公共卫生事件应急预案：有□ 无□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

学校卫生监督案件查处信息卡

表 号：卫统15表 被查处单位（个人）：

制表机关：卫生部 注册地址：

批准机关：国家统计局 地址：

批准文号：国统制[2010]5号

行政区划代码：□□□□□□

有效期至：2012年

被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被查处单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、学校类别

1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□ 三、办学性质

1．公办□ 2．民办□ 3．其他□ 四、案件查处情况 1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□

（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□ 2．违法事实：（可多选）

（1）学校环境质量以及黑板、课桌椅的设置不符合国家有关标准□ （2）学校未按照有关规定为学生设置厕所和洗手设施□

（3）寄宿制学校未为学生提供相应的洗漱、洗澡等卫生设施□ （4）未为学生提供充足的符合卫生标准的饮用水□

（5）学校体育场地和器材不符合卫生和安全要求使学生健康受到伤害□ （6）组织学生参加劳动不当致使学生健康受到损害□

（7）供学生使用的文具、娱乐器具、保健用品不符合国家有关卫生标准□ （8）拒绝或者妨碍学校卫生监督员实施卫生监督□ （9）其他违法行为□ 3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□ 4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日

决定书送达日期：□□□□年□□月□□日

5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）警告□ （2）其他□

6．行政强制及其他措施：（可多选）（1）责令限期改进□ （2）其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□ （3）不作行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日

五、其他处理情况 1．移送司法机关□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

职业卫生被监督单位信息卡

表 号：卫统16表

被监督单位（个人）：

制表机关：卫生部

注册地址：

批准机关：国家统计局

地址：

批准文号：国统制[2010]5号

行政区划代码：□□□□□□ 有效期至：2012年 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数□□□□□□ 二、单位类别（行业）

煤炭□ 石油和天然气□ 石化□ 电力□ 核工业□ 金属□ 机械□ 电子□ 化工□ 医药□ 建材□ 交通□ 铁道□ 水利□ 农业□ 轻工□ 森林工业□ 纺织□ 其他□ 三、接触职业病危害因素人数

接触职业病危害因素总人数□□□□□

1．接触粉尘类人数□□□□□ 其中接触矽尘人数□□□□□ 2．接触化学物质类人数□□□□□ 其中接触高毒和极度、高度危害化学物质人数□□□□

3．接触物理因素类人数□□□□□ 其中接触噪声人数□□□□□ 4．接触生物因素类人数□□□□□ 四、职业健康监护

1．职业健康监护档案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□ 2．职业健康检查

上 岗 前：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出职业禁忌人数□□□ 在岗期间：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□□

检出职业禁忌或健康损害人数□□□□ 调离人数□□□□

离 岗 时：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□□

检出健康损害人数□□□□

应急体检：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□□

检出职业禁忌或健康损害人数□□□□

3．现有职业病人数□□□□□ 本年度新确诊病人数□□□ 死亡病人数□□□ 五、生产经营状况

1．营业□ 2．关闭□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

职业卫生技术机构被监督单位信息卡

表 号：卫统17表 被监督单位（个人）：

制表机关：卫生部 注册地址：

批准机关：国家统计局 地址：

批准文号：国统制[2010]5号

行政区划代码：□□□□□□

有效期至：2012年

被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

职工总数□□□□ 职业卫生业务人员数□□□□ 其中外聘人员数□□□□ 二、批准的业务范围及本年度的工作量 1．职业卫生技术服务：（可多选）

（1）建设项目职业病危害评价□ 资质等级：甲□ 乙□

其中建设项目职业病危害（放射防护）评价□ 资质等级：甲□ 乙□ （2）职业病危害因素检测与评价□

（3）化学品毒性鉴定□ 资质等级：甲□ 乙□ 丙□ 丁□ （4）放射卫生防护检测与评价□

（5）放射防护器材和含放射性产品检测□

（6）职业病防护设施与职业病防护用品的效果评价□ （7）个人剂量监测□

2．职业健康检查□ 本年度检查人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□□□□ 检出职业禁忌或健康损害人数□□

3．职业病诊断□ 本年度受理人数 □□□□□ 确诊病例数□□□□□ 三、机构资质的批准情况

1、资质证书（批准证书）号： 2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□

日期：□□□□年□□月□□日 有效期截止□□□□年□□月□□日 四、人员的资质

1．职业卫生技术服务专业技术人数□□□ 资质证书持有人数□□□ 2．职业健康检查专业技术人数□□□ 执业医师人数□□□

3．职业病诊断专业技术人数□□□ 具有职业病诊断资格的执业医师人数□□□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

职业卫生监督案件查处信息卡

表 号：卫统18表 被查处单位（个人）： 制表机关：卫生部 注册地址： 批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2010]5号 地址：

有效期至：2012年 行政区划代码：□□□□□□

被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被查处单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别 1．用人单位□

所属行业：煤炭□ 石油和天然气□ 石化□ 电力□ 核工业□ 金属□ 机械□ 电子□

化工□ 医药□ 建材□ 交通□ 铁道□ 水利□ 农业□ 轻工□ 森林工业□ 纺织□ 其他□

2．职业卫生技术服务机构□ 3．职业健康检查机构□ 4．职业病诊断机构□ 5．职业病诊断鉴定委员会组成人员□ 6．其他□ 三、案件查处情况 1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）职业卫生技术机构报告的□（3）社会举报的□ （4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□ 2．违法事实：（可多选）

（1）违反建设项目职业病危害评价制度的有关规定：

预评价□设计审查□控制效果评价□竣工验收□

（2）用人单位未采取劳动者职业健康监护方面的管理措施□ （3）未将职业健康检查结果如实告知劳动者□

（4）用人单位未按照规定组织职业健康检查或安排未经职业健康检查的劳动者从事接触

职业病危害的作业或者禁忌作业□

（5）未按照规定安排职业病、疑似职业病病人进行诊治□

（6）用人单位或医疗卫生机构未按照规定报告职业病、疑似职业病□ （7）用人单位违法造成劳动者生命健康的严重损害□ （8）用人单位拒绝卫生行政部门监督检查□ （9）未经批准或超出批准范围从事：

职业卫生技术服务□职业健康检查□职业病诊断□ （10）出具虚明文件□

（11）职业病诊断鉴定委员会组成人员收受职业病诊断争议当事人的财物或者其他好处□ （12）其他违法行为□ 3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□ 4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日

决定书送达日期：□□□□年□□月□□日

5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元

（3）没收违法所得□ 没收金额□□□□□□□□元（4）没收收受的财物□ （5）其他□ 6．行政强制及其他措施：（可多选）

（1）责令限期改正□ （2）责令停止产生职业病危害的作业□

（3）提请按有关规定责令停建、关闭□ （4）其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□

实际履行罚款金额□□□□□□□□元

（3）不作行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日

四、其他处理情况 1．移送司法机关□

2．行政处分：警告□□人 记过□□人 记大过□□人 责令改正和通报批评□□人

降级□□人 撤职□□人 开除□□人

3．通报有关部门□ 4．其他□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

放射卫生被监督单位信息卡

表 号：卫统19表 被监督单位（个人）：

制表机关：卫生部 注册地址：

批准机关：国家统计局 地址：

批准文号：国统制[2010]5号

行政区划代码：□□□□□□

有效期至：2012年

被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数□□□□□ 放射工作人员数□□□□ 二、单位类别

1．医用辐射单位□ 2．非医用辐射单位□（生产□ 使用□ 销售□） 三、放射性同位素和射线装置的种类、数量 1．医用辐射单位（可多选） （1）放射治疗

Γ射线立体定向治疗系统□□台 X立体定向治疗系统□□台 医用加速器□□台 钴-60机□□台 深部X射线机□□台 后装治疗机□□台 其他放射治疗设备□□台 （2）核医学

PET影像诊断设备□□台 SPECT影像诊断设备□□台 PET-CT影像诊断设备□□台 γ相机影像诊断设备□□台 含源骨密度仪□□台 敷贴器□□台 其他核医学设备□□台

所用核素18F□ 99mTc□ 131I□ 其他核素□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ （3）介入放射学

DSA（≥800mA）□□台 DSA（＜800mA）□□台 其他介入放射诊疗影像设备□□台 （4）X射线影像诊断

X射线CT影像诊断设备□□台

乳腺影像诊断设备（含屏/片机、乳腺CR、乳腺DR）□□台

普通X射线影像诊断设备□□台 CR影像诊断设备□□台 DR影像诊断设备□□台 牙科影像诊断设备□□台 2．非医用辐射单位（可多选）

（1）放射性同位素：辐照装置□□台 探伤机□□台 其他密封源设备□□台 （2）非密封源应用□

（3）射线装置：X射线工业探伤□□台 非医用加速器□□台 其他□□台 （4）核设施□

四、放射诊疗许可情况

1．放射诊疗许可证号： 2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□

日期：□□□□年□□月□□日 有效期截止□□□□年□□月□□日 五、放射工作人员培训与健康监护

1．持有《放射工作人员证》数□□□□

2．放射工作人员职业健康档案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□

3．上 岗 前：培训人数□□ 应体检人数□□ 实体检人数□□ 检出职业禁忌人数□□ 4．在岗期间：培训人数□□□ 应体检人数□□□ 实体检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□ 检出职业禁忌或健康损害人数□□ 调离人数□□□□

5．离 岗 时：应体检人数□□□ 实体检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□ 6．应急体检：应体检人数□□□ 实体检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□ 7．现有放射病病人数□□ 本年度新确诊人数□□ 死亡病人数□□ 六、放射工作人员个人剂量监测

1．放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□

2．个人剂量应监测人数□□□ 实监测人数□□□ 个人剂量≥20mSv人数□□□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

放射卫生监督案件查处信息卡

20表 被查处单位（个人）： 表 号：卫统 注册地址： 制表机关：卫生部 地址： 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5号 行政区划代码：□□□□□□ 有效期至：2012年 被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被查处单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别

1．医用辐射单位□ 2．非医用辐射单位□（生产□ 使用□ 销售□） 三、案件查处情况 1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）职业卫生技术机构报告的□（3）社会举报的□ （4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□ 2．违法事实：（可多选）

（1）未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作□

（2）未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验□

（3）未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作□ （4）违反建设项目职业病危害评价制度的有关规定：

预评价□ 设计审查□ 控制效果评价□ 竣工验收□ （5）未给从事放射工作的人员办理《放射工作人员证》□

（6）未按照规定对放射工作人员进行职业健康检查，未建立职业健康监护档案□ （7）未按照规定对放射工作人员进行个人剂量监测，未建立个人剂量档案□ （8）未按照规定组织放射工作人员培训□

（9）未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品□

（10）购置、使用不合格或者国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备□ （11）使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作□ （12）发生放射事件并造成人员健康严重损害□

（13）发生放射事件未立即采取应急救援和控制措施，或者未按照规定及时报告的□ （14）其他违法行为□ 3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□ 4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日

决定书送达日期：□□□□年□□月□□日

5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：

（1）警告□（2）罚款□罚款金额□□□□□□□□元（3）吊销许可证□（4）其他□ 6．行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令限期改正□ （2）其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□

实际履行罚款金额□□□□□□□□元

（3）不作行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日

四、其他处理情况

1．移送司法机关□ 2．通报有关部门□ 3．其他□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

传染病防治监督案件查处信息卡

表 号：卫统21表

被查处单位（个人）：

制表机关：卫生部

注册地址：

批准机关：国家统计局

地址：

批准文号：国统制[2010]5号

行政区划代码：□□□□□□ 有效期至：2012年 被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被查处单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别

1．疾病预防控制机构□ 2．医疗机构□ 3．采供血机构□ 4．消毒产品生产单位□ 5．消毒产品经营单位□ 6．其他有关单位□ 7．个人□ 三、案件查处情况 1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□

（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□ 2．违法事实：（可多选）

（1）违反《中华人民共和国传染病防治法》的规定

①违反传染病疫情监测信息报告管理规定□

②未依据职责采取、承担传染病疫情的预防控制措施□

③未按规定提供医疗救治□，违反消毒隔离制度□、病历管理规定□ ④违反规定导致经血液传播疾病的发生□ ⑤非法采集或组织他人出卖血液□

⑥在国家确认的自然疫源地违法兴建大型建设项目□

⑦用于传染病防治的消毒产品不符合国家卫生标准和卫生规范的□ ⑧导致或可能导致传染病传播、流行的□

因素：饮用水□ 涉水产品□ 消毒产品□ 血液制品□ 被污染的其他物品□ （2）违反《突发公共卫生事件应急条例》的规定□ （3）违反《医疗废物管理条例》的规定□

（4）违反《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定□ （5）违反《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定□ （6）违反《艾滋病防治条例》的规定□ （7）违反《血吸虫病防治条例》的规定□ （8）违反《消毒管理办法》的规定□ （9）其他违法行为□ 3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□ 4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日

决定书送达日期：□□□□年□□月□□日

5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元 （3）没收违法所得□ 没收金额□□□□□□□□元

（4）暂扣或吊销许可证□ （5）吊销执业证书□ （6）其他□ 6．行政强制及其他措施：（可多选）（1）责令限期改正□ （2）责令停止有关活动□ （3）封闭公共饮用水源、封存食品及相关物品或暂停销售的临时控制措施□

（4）取缔□ （5）提请责令停建、关闭□ （6）其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□

实际履行罚款金额□□□□□□□□元

（3）不作行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日

四、其他处理情况 1．移送司法机关□

2．行政处分：警告□□人 记过□□人 记大过□□人

降级□□人 撤职□□人 开除□□人

报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

医疗卫生监督案件查处信息卡

表 号：卫统22表 被查处单位（个人）：

注册地址： 制表机关：卫生部

批准机关：国家统计局

地址：

批准文号：国统制[2010]5号

行政区划代码：□□□□□□

有效期至：2012年

被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被查处单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别

医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□ 门诊部□ 诊所□ 村卫生室□ 急救中心（站）□ 临床检验机构□ 专科疾病防治机构□ 护理院（站）□ 健康体检机构□ 其他□

医疗机构执业许可证号： 母婴保健技术服务执业许可证号： 三、个人类别

1．卫生技术人员：（1）医师□（2）药师□（3）护士□（4）医技□（5）乡村医生□ 执业证书编码： 2．非卫生技术人员□ 四、案件查处情况 1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□

（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□ 2．违法事实：（可多选）

（1）未取得医疗机构许可证擅自执业□ （2）逾期不校验医疗机构执业许可证□

（3）出卖、转让、出借医疗机构执业许可证□ （4）诊疗活动超出登记范围□

（5）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作□ （6）出具虚明文件□ （7）违法发布医疗广告□

（8）使用未取得护士执业证书人员或使用未变更执业地点、延续执业注册有效期的护士

从事护理活动□

（9）造成、发生医疗事故□

（10）未取得母婴保健技术许可擅自从事母婴保健技术服务活动□ （11）未获许可开展人类辅助生殖技术□ （12）擅自购置、违规使用大型医用设备□ （13）以不正当手段，非法取得执业证书□ （14）违反医疗技术规范□

（15）未取得资格证明或未经注册从事医疗工作□ （16）其他违法行为□ 3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□ 4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日

决定书送达日期：□□□□年□□月□□日

5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元

（3）没收违法所得□ 没收违法所得金额□□□□□□□□元 （4）没收药品器械□ （5）吊销执业许可证□（6）吊销诊疗科目□（7）吊销执业证书□（8）其他□ 6．行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令停止执业□

（2）责令限期补办校验手续□ （3）责令暂停执业活动□ 时间□□月 （4）取缔□ （5）其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□

实际履行罚款金额□□□□□□□□元 （3）不作行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日

五、其他处理情况 1．移送司法机关□

2．行政处分：警告□□人 记过□□人 记大过□□人

降级□□人 撤职□□人 开除□□人

报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

无证行医案件查处信息卡

被查处单位（个人）： 表 号：卫统23表 注册地址： 制表机关：卫生部 地址： 批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2010]5号 行政区划代码：□□□□□□

有效期至：2012年 被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□

被查处单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别

1．非医疗机构□ 2．个人□ 三、违法地点和以往处罚情况

1．固定场所：自有□ 租赁□ 2.流动场所□

3．曾因非法行医被行政处罚次数： 0次□ 1次□ 2次□ 2次以上□ 四、案件查处情况 1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□ （4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□ 2．违法事实：（可多选）

（1）未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的□ （2）未取得医生执业资格的非法行医情形□

①未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的□ ②个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的□ ③被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的□ ④未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的□ ⑤家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的□ 3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□ 4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日 决定书送达日期：□□□□年□□月□□日 5．处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元

（2）没收违法所得□ 没收违法所得金额□□□□□□□□元 （3）没收药品器械 □

6．行政强制及其他措施：取缔□ 责令停止执业活动□ 其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□

实际履行罚款金额□□□□□□□□元

五、其他处理情况

1．移送司法机关：□ 2．移送其他部门□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

采供血卫生监督案件查处信息卡

被查处单位（个人）： 表 号：卫统24表 注册地址： 制表机关：卫生部 地址： 批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2010]5号 行政区划代码：□□□□□□

有效期至：2012年 被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□

被查处单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 采供血执业许可证号： 医疗机构执业许可证号： 二、单位类别

1．一般血站：血液中心□ 中心血站□ 中心血库□

2．特殊血站：脐带血造血干细胞库□ 其他类型血库□ 3．单采血浆站□ 4．其他□ 三、个人类别

1．医师□ 2．护士□ 3．医技人员□ 4．其他□ 四、案件查处情况 1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□

（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□ 2．违法事实：（可多选）

（1）非法采集、供应、倒卖血液、血浆□ （2）非法组织他人出卖血液□

（3）血站、医疗机构出售无偿献血的血液□ （4）涂改、伪造、转让供血浆证□

（5）包装、储存、运输不符合国家规定的卫生标准和要求□ （6）向医疗机构提供不符合国家规定标准的血液□ （7）将不符合国家规定标准的血液用于患者□ （8）违反血站、单采血浆站其他规定的

①工作人员未取得相关岗位执业资格或者未经执业注册而从事采供血、浆工作□ ②未按国家规定对献血者、供血浆者进行健康检查、检测的□ ③未向献血者、供血浆者履行规定的告知义务□

④采集冒名顶替者、健康检查不合格者血液(血浆)以及超量、频繁采集血液（浆）的□； ⑤使用的药品、体外诊断试剂、一次性卫生器材不符合国家有关规定的□； ⑥重复使用一次性卫生器材的□ ⑦不按规定保存工作记录的□ ⑧未按规定保存血液标本的□

⑨对检测不合格或者报废的血液（浆），未按有关规定处理的□ （9）其他违法行为□ 3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□ 4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日

决定书送达日期：□□□□年□□月□□日

5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元

（3）没收违法所得□ 没收金额□□□□□□□□元

（4）没收从事违法活动的器材、设备□ （5）吊销许可证□ （6）其他□ 6．行政强制及其他措施：（可多选）（1）责令改正□ （2）限期整顿□ （3）取缔□

（4）其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□

实际履行罚款金额□□□□□□□□元

（3）不作行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日

五、其他处理情况 1．移送司法机关□

2．行政处分：警告□□人 记过□□人 记大过□□人

降级□□人 撤职□□人 开除□□人

报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：