(最新经营)天然气管道工程钢管与PE管道竣工范本模板

XXX工程（CEA）

竣工资料

建设单位：xx 设计单位：xx 监理单位：xx 施工单位：xx 编制：xx 审核：xx

编制日期： 2013 年 12 月

技术资料汇总表

工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 分包单位 分包项目 资质等级 资质等级 资质等级 资质等级 分包工程量 开工日期 文字资 料页数 质量保证资料评定结果 施工单位：（盖章） 代表： 年月日 年月日 竣工日期 册数 年月日 监理 核定 竣工图 页数 自评 监理核定 工程质量评定等级 自评 监理单位：（盖章） 代表： 年月日 建设单位：（盖章） 代表： 年月日 交 工 项 目、 文 件 目 录

工程名称 序号 1 2 3 4 XXX天然气管道工程 项目文件名称 一、资质方案书 承包单位资质 特种设备安装改造告知书 焊工资质证书 二、施工准备资料 单项协议书 工程编号 页码 1 2-3 4-6 7 页数 1 2 3 1 备注 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 工程开工备案表 开工方案 施工方案 设计图纸会审记录 设计技术交底 安全技术交底 三、施工检测、检验、试验记录 管道定位放线图 管沟开挖检查记录 电熔（热熔）连接检查记录 无缝钢管焊接检查记录 焊口分布及无损探伤焊口标注图 隐蔽工程检查验收记录 钢质管道防腐记录 钢质管道电火花检测记录 管沟回填检查记录 8 9-24 25 26 27 28-30 31-46 47-73 74-75 76 77-78 79-94 95-96 1 16 1 1 1 3 16 27 2 1 2 16 2 交 工 项 目、 文 件 目 录

工程名称 序号 20 21 22 天然气管道工程 项目文件名称 示踪线竣工验收检查记录 阀门井开挖砌筑检查记录 阀门强度试验记录 工程编号 页码 97 98 99 页数 1 1 1 备注 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 吹扫、试压方案 管道系统吹扫及清洗方案和记录 定向钻穿越强度试压记录 管道系统试验记录 天然气工程室内管道检验评定记录 调压箱基础砌筑及安装检查纪录 标志、标识检查纪录 无损检测企业资质及人员资质证书 无损检测方案书 四、竣工验收资料 竣工方案 竣工验收证书 工程质量评估方案 工程竣工联系函 竣工单线图、平面图 五、材料合格证书 燃气管道及构配件质量验收纪录 PE管材（件）产品检测方案书 无缝钢管（件）产品质量证明书 焊材材质质量证明书 PE阀门合格证及球阀合格证 焊机校验证书 100-102 103-104 105-109 110-124 125-129 130-137 138 139 140-142 143 144-145 146-150 151 152-153 1-158 159-160 3 2 5 15 5 8 1 1 3 1 2 5 1 2 5 2 44 压力表鉴定证书 161-162 2 工程复工报审表

工程名称：

致(监理单位)： 我方承担的 工程，已完成以下各项工作，具备了复工条件，特此申请施工，请核查签发复工指令。 附：1、开工方案 2、(证明文件) 施工承包单位(章)： 项目经理： 日期： 审查意见： 监理单位（章）： 总监理工程师： 日期：

开工报告

工程名称 工程地址 工程编号 工程性质 □新建□改建□扩建 计划开工日期 计划竣工日期 合同工期 合同号 开工具备条件 施工合同是否已经签定□是□否 施工图预算编制完毕，且核定□是□否 施工图纸是否已经会审□是□否 施工组织设计方案是否编制、且审批□是□否 施工现场是否具备”三通一平”□是□否 材料、机具、人员是否到位□是□否 工程内容 年 月 日 年 月 日 个日历天 施工单位（章）： 现场代表： 项目经理： 年 月 日 监理单位（章）： 现场代表： 总监理工程师： 年 月 日 建设单位（章）： 现场代表： 工程负责人： 年 月 日

设计图纸会审记录

工程 名称 工程 内容 工程 范围 承包 范围 时间 会审 地点 单位 造价 施工承包 工程 设计单位 地点 建设单位 会 审 内 容 记 录 单位名称 参 加 会 审 记录人：

参加人员姓名 注：1、设计图纸未经会审不得进行施工，经会审确认后即为正式文件；

2、本“记录”一式 份，分送设计/施工/建设单位 份。

设计/施工技术交底

工程名称 工程编号/图号 技术交底内容： 建设单位 现场代表： 年 月 日 监理单位 现场代表： 设计单位 现场代表： 客户单位 现场代表： 施工单位 现场代表： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 设计变更通知单

工程名称 通知单编号 变更图纸名称 变更类别 一般□较大□重大□ 图纸档案号 变更原因及内容： 另：附页（图） 张 设计单位 现场代表： 年月日 监理单位 现场代表： 年月日 建设单位 现场代表： 年月日

安全技术交底记录

工程名称 建设单位 监理单位 交 底 内 容 / 工程编号 设计单位 施工单位 1、施工要求必须符合CJJ33-2005及CJJ63-2008等规范要求。 2、本工程为小区庭院管道燃气工程，部分其他管线以安装结束，施工管线同时，防止损坏其他管线；开挖前需做好围护等安全文明施工工作。 3、对部分横穿道路管道，施工中必须进行路面切割，且做好封闭围护等安全措施。施工时间尽量避免于居民休息时间内。安装中应做好临时封闭封堵工作，防止泥浆水及其它杂物进入管道，严禁带水操作；土方回填时管顶50cm内，必须使用素土回填，对土质较差地段采取换土或者黄沙回填。。 4、埋地PE管道安装时必须符合关联规定、规范要求，参加聚乙烯管道连接的操作工人上岗前，应经过专门培训，经考试和技术评定合格后，方可上岗操作，严禁无证上岗操作；室外架空管道安装必须保证横平竖直。 5、保护钢管、镀锌管、金属套管必须按要求做好防腐工作。 6、进入现场工人一律统一着工作服，戴安全帽，高空作业时系好安全带，沟内作业，必须有人监护，架空管安装每把梯子必须确保两人；开挖好的沟槽尽量做到当天开挖、当天安装、当天回填、当天硬化，如条件不允许隔日施工，必须做好警示标志、围护等安全措施。 出 席 单 位 及 人 员 交底人： 年月日

现场负责人： 年月日

工序质量报验表

T003—00

单位工程： 编号：A3.3 —

致（总监理工程师）： 兹报验： █1测量放线□2管沟开挖□3管道连接 □4防腐、电火花□5隐蔽工程检查记录□6管沟回填 □7示踪□8、阀井砌筑□9吹扫强度、严密 □10设备安装□11标志、标识 名称： 部位： 工程名称 验收时间： 集中地点： 现场 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部将对报验内容严格自控，保证符合设计和规范要求，且于你方抽查前报上自评/检查资料和验收记录表。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 时间： 监理签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 施工签收人姓名及时间 监理意见： □未发现问题，可进行后续施工。 □核验未通过，整改后再报。 专业监理工程师/总监理工程师： 时间：

定位放线检查验收记录

工程名称： 简图: 管线名称： 放线部分图号： 放线长度： 中压管设计长度： 低压管设计长度： 放线宽度 见附图 定位放线验收意见： 施工单位：（盖章） 现场代表： 监理单位：（盖章） 现场代表： 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日 年月日 年月日

工序质量报验表

T003—00

单位工程： 编号：A3.3 — 致（总监理工程师）： 兹报验： □1测量放线█2管沟开挖□3管道连接 □4防腐、电火花□5隐蔽工程检查记录□6管沟回填 □7示踪□8、阀井砌筑□9吹扫强度、严密 □10设备安装□11标志、标识 名称： 部位： 验收时间： 集中地点： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部将对报验内容严格自控，保证符合设计和规范要求，且于你方抽查前报上自评/检查资料和验收记录表。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 时间： 监理签收人姓名及时间 施工签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 监理意见： □未发现问题，可进行后续施工。 □核验未通过，整改后再报。 专业监理工程师/总监理工程师： 时间： 注：1、未经项目监理部验收通过，施工单位不得进入下道工序施工。 2、施工项目经理部应提前24小时提出本报验单，且给予配合。

沟槽开挖检查验收纪录

工程名称 检查位置 项目 采用人工开挖且无地下水时，槽底宜预留5～10cm；当采用机械开挖或有地下水时，槽底预留应不小于15cm。管道敷设前应人工清底至设计深度。 彻底清除沟槽底的碎石、木头、垃圾等杂物，当沟底遇有岩石或废弃构筑物时应将沟槽比设计深度超挖75mm，然后用细 工程编号 检查日期 检查情况 沙或素土回填且压实。 沟深＞1.2m，根据土质采取支护措施。 最小覆土厚度（地面至管顶）应符合下列要求： a)埋设于机动车道下，不得小于0.9m； b)埋设于非机动车道（含人行道）下时，不得小于0.6m； c)埋设于水田下时，不得小于0.8m。 注：当不能满足上述规定时，应采取有效的安全防护措施。 下底宽度、上口宽度及其它要求符合设计及建设单位要求。 验收意见： 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日

工序质量报验表

单位工程： 编号：A3.3 — 致（总监理工程师）： 兹报验： □1测量放线□2管沟开挖█3管道连接 □4防腐、电火花□5隐蔽工程检查记录□6管沟回填 □7示踪□8、阀井砌筑□9吹扫强度、严密 □10设备安装□11标志、标识 名称： 部位： 验收时间： 集中地点： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部将对报验内容严格自控，保证符合设计和规范要求，且于你方抽查前报上自评/检查资料和验收记录表。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 时间： 监理签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 施工签收人姓名及时间 监理意见： □未发现问题，可进行后续施工。 □核验未通过，整改后再报。 专业监理工程师/总监理工程师： 时间： 注：1、未经项目监理部验收通过，施工单位不得进入下道工序施工。 2、施工项目经理部应提前24小时提出本报验单，且给予配合。 PE管焊接检查记录聚乙烯管道焊接记录表

工程名称： ；工程编号： ；焊接标准： 英国煤气 ；环境温度：上午 /下午

生产批号 卷边焊口序号 日期 编号 PE SDR 管件 管材 温度(bar(℃) ) (S) ) De 焊接压力时间(bar(S) (S) ) 吸热压力时间时间(bar(S) (S) (S) 热熔连接 吸热切换增压压力时间时间时间(Ω) (J) 结果 论 冷却冷却吸热冷却电阻能量检查核结电熔连接 质量外观员复 注：焊口编号一般由“工程代号+标段代号+机组代号+桩号+焊口流水号+焊口类型”组成，焊口类型热熔采用“R”，电熔采用“D”，弯头加后缀“W”，三通加后缀“S”，固定焊口加前缀“G”。于某一工程项目中不具有多重性的编号可省略，一般工程项目焊口编号可采用“工程代号+焊口流水号+焊口类型”组成。

施工单位：监理单位：建设单位：

钢管焊接检查验收记录表

工程名称 检查位置 焊缝 日期 编号 材质 规格及壁厚 方法 GTAW 名称 规格 情况 管道 工程编号 检查日期 焊接 坡口焊条型号、外观检查SMAW 验收意见： 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日 金信铭苑、永定铭苑中压引入管天然气工程名称 管道工程 规格材质 坡口型式 检测比例 热处理状态 保温层 检测表面 检测方法 检测标准 验收标准 ○有●无 ●打磨○机加工●焊后○原始状态 ●射线○超声波●渗透○磁粉○涡流○（） JB4730-2005 YS/T4103-2006级 检测等级 合格级别 AB级 Ⅱ/Ⅰ级 20#D57 V 100% 焊后 焊接方法 焊口数量 检测数量 地点及环境 脚手架 手工焊 1 1 施工现场 ○已搭●未搭 部件名称 钢塑转换（中压） 致（检测单位、监理单位）： 无锡市弘泰检测科技有限企业 、沈阳三全工程监理咨询有限企业 下列焊缝（口）已经外观检查合格，请于2012年月日按设计要求和国家规范进行无损检测，且将检测结果及时报监理单位。 被检部件情况说明：（被检部件编号、焊工代号、示意图等） RT PT ()只 ()只 中间探伤需注明焊口已焊宽度：已焊厚度： 施工单位 杭州燃气工程安装有限企业 委托单位 沈阳三全工程监理咨询有限企业 接收单位 无锡市弘泰检测科技有限企业 申请人 委托人 接收人 申请日期 委托日期 接收日期 无损检测委托单

委托编号： 焊口分布图

工序质量报验表

T003—00

单位工程： 编号：A3.3 — 致（总监理工程师）： 兹报验： □1测量放线□2管沟开挖□3管道连接 █4防腐、电火花□5隐蔽工程检查记录□6管沟回填 □7示踪□8、阀井砌筑□9吹扫强度、严密 □10设备安装□11标志、标识 名称： 部位： 验收时间： 集中地点： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部将对报验内容严格自控，保证符合设计和规范要求，且于你方抽查前报上自评/检查资料和验收记录表。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 时间： 监理签收人姓名及时间 施工签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 监理意见： □未发现问题，可进行后续施工。 □核验未通过，整改后再报。 专业监理工程师/总监理工程师： 时间： 注：1、未经项目监理部验收通过，施工单位不得进入下道工序施工。 2、施工项目经理部应提前24小时提出本报验单，且给予配合。

防腐质量检查记录

工程名 称 检查位 工程编号 置 检查日期 防腐除锈、厚度、外 材质 规格 级别 步骤及材料名称 观、粘结力检查情况 钢塑 转换 除锈—PE专用胶水—PEDE63/D57 加强级 胶带—PE专用胶水—PE胶带 除锈及彻底打磨--底漆 无缝钢管 D57 加强级 （环氧富锌漆）——面漆（氯磺化聚乙稀防腐面漆） 清理--丝口处、镀锌层破 镀锌钢管 Dn50 普通级 坏处刷环氧富锌漆二度—银粉漆二度—刷色环 检查验收意见： 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日

钢质管道电火花检测记录

工程名称 检查位置 工程编号 检查日期 2011年4月13日 电火花检测 桩号起止 规格 长度 防腐等级 检漏电压 检测人员 鉴定结果 钢塑转换1 DE63/D57 0．4 加强级 5KV 无漏点合格 检查验收意见： 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日

工序质量报验表

T003—00

单位工程： 编号：A3.3 — 致（总监理工程师）： 兹报验： □1测量放线□2管沟开挖□3管道连接 □4防腐、电火花█5隐蔽工程检查记录□6管沟回填 □7示踪□8、阀井砌筑□9吹扫强度、严密 □10设备安装□11标志、标识 名称： 部位： 验收时间： 集中地点： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部将对报验内容严格自控，保证符合设计和规范要求，且于你方抽查前报上自评/检查资料和验收记录表。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 时间： 监理签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 监理意见： □未发现问题，可进行后续施工。 □核验未通过，整改后再报。 专业监理工程师/总监理工程师： 时间： 施工签收人姓名及时间 注：1、未经项目监理部验收通过，施工单位不得进入下道工序施工。 2、施工项目经理部应提前24小时提出本报验单，且给予配合。

隐蔽工程检查记录

工程名称 检查位置 工程编号 检查日期 隐 蔽 工 程 内 容 说明或简图 检查结果 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日

工序质量报验表

T003—00

单位工程： 编号：A3.3 —

致（总监理工程师）： 兹报验： □1测量放线□2管沟开挖□3管道连接 □4防腐、电火花□5隐蔽工程检查记录█6管沟回填 □7示踪□8、阀井砌筑□9吹扫强度、气密 □10设备安装□11标志、标识 名称： 部位： 验收时间： 集中地点： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部将对报验内容严格自控，保证符合设计和规范要求，且于你方抽查前报上自评/检查资料和验收记录表。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 时间： 监理签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 监理意见： □未发现问题，可进行后续施工。 □核验未通过，整改后再报。 专业监理工程师/总监理工程师： 时间： 注：1、未经项目监理部验收通过，施工单位不得进入下道工序施工。 2、施工项目经理部应提前24小时提出本报验单，且给予配合。 施工签收人姓名及时间

管沟回填检查记录

工程名称 检查位置 工程编号 检查日期 检查情况 项目 管道两侧及管顶之上0.15m内的回填土，不得含有碎石、砖块、木质物料、木屑等杂物，且不得采用灰土回填。距管顶0.5m之上的回填土中的石块不得多于10%、直径不得大于0.1m，且均匀分布。沟内无积水。 达不到规定标准的采用不大于2目（孔径不应大于10mm）的网筛过滤。严禁回填土中含有石块、坚硬土块直接撞击造成管道损坏。 回填土应分层夯实，每层虚填厚度不宜大0.3m，管道两侧及管顶之上0.5m内的回填土必须采用人工压实，其余回填土可采用小型机械压实。管道底部不应出现悬空，局部出现时应先回填管底悬空部位且捣固，再回填管道两侧。 示踪线应呈直线放置于管道的正上方，贴管敷设，每隔2～3m胶带将示踪线与管道固定。 管顶之上0.35m处砼板铺设平整、间隔5cm 地貌、道路恢复原状 符合设计及其它关联要求 其 他 说 明 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日

工序质量报验表

T003—00

单位工程： 编号：A3.3 —

致（总监理工程师）： 兹报验： □1测量放线□2管沟开挖□3管道连接 □4防腐、电火花□5隐蔽工程检查记录□6管沟回填 █7示踪□8、阀井砌筑□9吹扫强度、气密 □10设备安装□11标志、标识 名称： 部位： 验收时间： 集中地点： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部将对报验内容严格自控，保证符合设计和规范要求，且于你方抽查前报上自评/检查资料和验收记录表。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 时间： 监理签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 监理意见： □未发现问题，可进行后续施工。 □核验未通过，整改后再报。 专业监理工程师/总监理工程师： 时间： 注：1、未经项目监理部验收通过，施工单位不得进入下道工序施工。 2、施工项目经理部应提前24小时提出本报验单，且给予配合。 施工签收人姓名及时间 示踪线竣工验收检查记录表

工程名称 检查位置 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 工程编号 检查日期 起点（信号井编号） 终点（信号井编号） 长度（m） 接头数量（个）

检查项目 检查情况 外观检查：要求示踪线外防腐层无破损、打结。 接头紧密性检查：应使用专用连接器，连接接头应结合严密，无松脱、 金属线裸露等情况。 导通性检查：通过检测电流或电阻确定，无断路、无电流/电阻值异常 为合格。 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日

工序质量报验表

T003—00

单位工程： 编号：A3.3 — 致（总监理工程师）： 兹报验： □1测量放线□2管沟开挖□3管道连接 □4防腐、电火花□5隐蔽工程检查记录□6管沟回填 □7示踪█8、阀井砌筑□9吹扫强度、气密 □10设备安装□11标志、标识 名称： 部位： 验收时间： 集中地点： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部将对报验内容严格自控，保证符合设计和规范要求，且于你方抽查前报上自评/检查资料和验收记录表。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 时间： 监理签收人姓名及时间 施工签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 监理意见： □未发现问题，可进行后续施工。 □核验未通过，整改后再报。 专业监理工程师/总监理工程师： 时间： 注：1、未经项目监理部验收通过，施工单位不得进入下道工序施工。 2、施工项目经理部应提前24小时提出本报验单，且给予配合。

阀门井开挖砌筑检查记录

工程名称 检查位置 项目 符合设计要求 基础夯实，10cmC20混凝土垫层，砌筑严实，砖及沙浆符合要求。 抹灰表面应光滑、洁净、接茬平整，(毛面纹路均匀一致)。 填沙至与阀体上表面齐平且夯实。 阀门位于阀井中心位置，应便于开闭操 工程编号 检查日期 检查情况 作，井圈、井盖牢固。 阀门编号 F01 F02 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日

阀门阀门规格 井数量 阀门井尺寸 阀门井砌筑 阀门井 PE110（双放散） 1 砖块砌筑 ￠510 PE110（双放散） 1 砖块砌筑 ￠510 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日

工序质量报验表

T003—00

单位工程： 编号：A3.3 —

致（总监理工程师）： 兹报验： □1测量放线□2管沟开挖□3管道连接 □4防腐、电火花□5隐蔽工程检查记录□6管沟回填 □7示踪□8、阀井砌筑█9吹扫强度、气密 □10设备安装□11标志、标识 名称： 部位： 验收时间： 集中地点： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部将对报验内容严格自控，保证符合设计和规范要求，且于你方抽查前报上自评/检查资料和验收记录表。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 时间： 监理签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 监理意见： □未发现问题，可进行后续施工。 □核验未通过，整改后再报。 专业监理工程师/总监理工程师： 时间： 注：1、未经项目监理部验收通过，施工单位不得进入下道工序施工。 2、施工项目经理部应提前24小时提出本报验单，且给予配合。 施工签收人姓名及时间 管道系统吹扫及清洗纪录

工程名称 工程位置 吹洗 起止桩号 规格 长度 介质 空气 空气 空气 空气 空气 空气 空气 空气 空气 空气 空气 空气 空气 空气 空气 空气 空气 压力(Mpa) 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 流速(m/s) ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 吹洗次数 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 签定 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 备注 空气 空气 空气 空气 空气 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 ≥20 2 2 2 2 2 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 无杂物 采用压缩空气吹扫，共吹扫2次，第2次用白布置于放散口，无杂物吹出。 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日

管道系统吹扫及清洗纪录

工程名称 XX管道燃气工程 工程位置 吹洗 起止桩号 规格 长度(m） 介质 压力(Mpa) 流速(m/s) 吹洗次数 签定 文华路 DE200、原有DE200球阀-DE63球阀 DE110、DE63、 无缝钢管D273、D219 476.1 空气 0.1 ≥20 3 无杂物 备注 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日

采用压缩空气吹扫，共吹扫3次，第3次用白布置于放散口，无杂物吹出。 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日 阀门强度试验记录

工程名称 试验介质 工程编号 检查时间 是否合格 合格 合格 合格 合格 合格 压缩空气 序号 阀门编号 阀门规格 试验前压力 试验后压力 试验时间 （Mpa） 0.602 0.602 0.602 0.602 0.602 （Mpa） 0.602 0.602 0.602 0.602 0.602 （min） 5 5 5 5 5 备注 1 2 3 4 5 FM01 FM02 FM03 FM04 FM05 DE110 DE110 DE110 DE110 DE63 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日

管道强度试验记录表

工程名称 施工单位 管材种类 压力级别 试验总长度 工程编号 桩号起止 规格 接口形式 试验介质 PE管 低压 强度试验记录 升压时间 稳压时间 保压时间 年月日时分— 年月日时分 压力（Mpa） 压力（Mpa） 压力（Mpa） 24小时 1小时 压力表数量：只精度：0.4级量程：0.1—1.0Mpa鉴定有效期至2012年1月12日 检查验收意见： 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日

监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日 管道强度试验记录表

工程名称 施工单位 管材种类 压力级别 试验总长度 工程编号 桩号起止 规格 接口形式 试验介质 PE管 中压 强度试验记录 升压时间 稳压时间 保压时间 年月日时分— 年月日时分 压力（Mpa） 压力（Mpa） 压力（Mpa） 48小时 1小时 压力表数量：只精度：0.4级量程：0.1—1.0Mpa鉴定有效期至2012年1月12日 检查验收意见： 施工单位：（盖章） 监理单位：（盖章） 建设单位：（章） 现场代表： 年月日 现场代表： 年月日 现场代表： 年月日 监检单位：（盖章） 现场代表： 年月日 管道严密性试验记录

工程名称 施工单位 管材种类 压力级别 桩号起止 规格 试压介质 工程编号 接口形式 试验长度 压力表数量：只精度：0.4级量程：0.1—1.0Mpa鉴定有效期至2012年1月12日 严密性试验记录 月 日 时 分 管内 压力 管内 温度 大气 压力 月 日 时 分 管内 压力 管内 温度 大气 压力 允许泄漏率： 133Pa 实际泄漏率： P=H1B1H2B2273t1 273t2检查验收意见： 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日 监检单位：（盖章） 现场代表： 年月日

定向穿越管道强度试验记录表

工程名称 施工单位 管材种类 压力级别 试验长度 PE管 中压 工程编号 桩号起止 规格 接口形式 试验介质 电熔、热熔 强度试验记录 升压时间 稳压时间 保压时间 年月日时分— 年月日时分 压力（Mpa） 压力（Mpa） 压力（Mpa） 30分钟 1小时 压力表数量：只精度：0.4级量程：0.1—1.0Mpa鉴定有效期至2012年1月12日 检查验收意见： 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日 立管强度、严密性试验记录

工程编号 工程地址 工程名称 强度强度 序号 楼栋号 立管号 试验 （分由X往X (MPa) 试验介质 严密严密 试验 （分（KP钟） 合格 是否 户数 户 试压日期 试压人 钟） a） 检查验收鉴定意见： 施工单位 工程名称 户数 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日 天然气工程室内管道检验评定记录

施工地址 桐乡市 东方现代城 检验户数 质量情况 序检验项目 号 优 良 合格 返工 评定 1 2 3 4 5 煤气表、灶、热水器安装应符合技术要求。 坡度应符合设计要求或技术规定。 支吊架安装位置应正确、牢固，与管道垂直。 丝口连接应紧固，管端应清洁，应外露2-3扣。 阀门安装应操作灵活、方便。 管道穿越墙或楼板处，应按要求设置，套管高处地应 合格 合格 合格 合格 合格 6 符合技术规定 铁锈、污垢应清除干净，色环银粉均匀、光亮、无漏7 涂，标志贴粘贴牢固平整。 8 强度及气密性试验必须符合设计要求和技术规定。 允许偏实测项目 差 1 （毫m） 1 立管垂直度 2 （每m） 2 3 4 管道标高 表后距离 套管 ±5 ±5 墙面10 4 9 3 10 -3 8 2 9 6 9 3 10 -3 8 3 10 -4 8 3 9 1 1.5 2 1.5 1.8 1.4 1.5 12 1.5 2 3 4 5 6 7 8 9 合格 合格 合格 各检查点偏差 10 2.0 合计 共检查30点，其中合格29点，合格率96.7﹪。 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日

工序质量报验表

T003—00

单位工程： 编号：A3.3 —

致（总监理工程师）： 兹报验： □1测量放线□2管沟开挖□3管道连接 □4防腐、电火花□5隐蔽工程检查记录□6管沟回填 □7示踪□8、阀井砌筑□9吹扫强度、严密 █10设备安装□11标志、标识 名称： 部位： 验收时间： 集中地点： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部将对报验内容严格自控，保证符合设计和规范要求，且于你方抽查前报上自评/检查资料和验收记录表。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 时间： 监理签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 监理意见： □未发现问题，可进行后续施工。 □核验未通过，整改后再报。 专业监理工程师/总监理工程师： 时间： 注：1、未经项目监理部验收通过，施工单位不得进入下道工序施工。 2、施工项目经理部应提前24小时提出本报验单，且给予配合。 施工签收人姓名及时间

调压箱基础砌筑及安装检查纪录

工程名称 检查位置 调压箱型号 项目 符合设计要求 基础夯实，10cmC20混凝土垫层，砌筑严实，砖及沙浆符合要求。 抹灰表面应光滑、洁净、接茬平整，(毛面纹路均匀一致)。 填沙至套管处且夯实。 静电接地距调压箱1.5m之上且安装规范。 放散管支架牢固 安装高度合理、平正，法兰连接防腐、套管安装符合要求； 工程编号 检查日期 数量 检查情况 阀门安装应操作灵活、方便。 箱体及调压设施完好 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日

工序质量报验表

T003—00

单位工程： 编号：A3.3 —

致（总监理工程师）： 兹报验： □1测量放线□2管沟开挖□3管道连接 □4防腐、电火花□5隐蔽工程检查记录□6管沟回填 □7示踪□8、阀井砌筑□9吹扫强度、严密 □10设备安装█11标志、标识 名称： 部位： 验收时间： 集中地点： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部将对报验内容严格自控，保证符合设计和规范要求，且于你方抽查前报上自评/检查资料和验收记录表。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 时间： 监理签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 监理意见： □未发现问题，可进行后续施工。 □核验未通过，整改后再报。 专业监理工程师/总监理工程师： 时间： 注：1、未经项目监理部验收通过，施工单位不得进入下道工序施工。 2、施工项目经理部应提前24小时提出本报验单，且给予配合。 施工签收人姓名及时间 标志、标识检查记录

工程名称 检查位置 项目 符合设计要求 标志桩埋深达到要求 外露抹灰表面应光滑、洁净、接茬平整，(毛面纹路均匀一致)。 标志与指示内容、位置相符合。 直线段标志桩3 标志桩、标志砖牢固、不松动。 标志牌固定牢固不倾斜 工程编号 检查日期 检查情况 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日 监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日

工程竣工验收申请

工程名称： 致： (监理单位) 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附： 施工承包单位(章) 项目经理 日期 审查意见： 经初步验收，该工程 符合/不符合我国现行法律、法规要求； 符合/不符合我国现行工程建设标准； 符合/不符合设计文件要求； 符合/不符合施工合同要求； 综上所述，该工程初步验收符合/不符合，可以/不可以组织正式验收。 监理单位（章）： 监理单位代表： 总监理工程师： 日期： 竣 工 报 告

工程名称 建设单位名称 xx天然气管道工程 工程编号 浙江城建煤气热电设计院有限企业 沈阳三全工程监理咨询有限企业 2011年5月15日 桐乡港华天然气有限企业 设计单位名称 施工单位名称 XX企业 监理单位名称 开工日期 工 程 内 容 2011年3月15日 竣工日期 本工程项目为XX天然气管道安装。主要工作量为：中压PE管道安装： 现工程已全部完工，吹扫、强度、气密性试验均合格，工程质量均符合规范要求，满足竣工条件。 验 收 意 见 验收单位及人员（签字盖章） 建设单位 监理单位 施工单位 建设单位：（盖章） 项目负责人： 年月日 监理单位：（盖章） 现场代表： 总监理工程师： 年月日 施工单位：（盖章） 项目负责人： 年月日

竣工验收证书

工程名称 建设单位名称 工程编号 浙江城建煤气热电设计院有限企业 沈阳三全监理工程有限企业 桐乡港华天然气有限企业 设计单位名称 施工单位名称 监理单位名称 工程地点 开工日期 日历工作天数 工 程 内 容 2011年3月15日 60天 桐乡市 竣工日期 实际工作天数 2011年5月15日 60天 本工程项目为项目天然气管道安装。主要工作量为： 验收 意见 参加 验收 人员 施工单位：（盖章） 监理单位：（盖章） 设计单位：（盖章） 建设单位：（盖章） 项目负责人： 年月日 总监理工程师： 年月日 项目负责人： 年月日 项目负责人： 年月日

材料、设备进场使用报验单

单位工程： 编号：A3.2__--______

致（总监理工程师）： 兹报验： □ □ □ □ 1材料进场使用 2构配件进场使用。 3工程设备进场使用/开箱检查。 4 名称： 、 采购单位： 拟用部位： 检查安排时间： 地点： 附件（共 页）： □ □ □ □ 清单（名称、产地、规格、数量、单价）、样品。 出厂合格证、质保书、准用书。 检测方案、复试方案。 其他有关文件。 本次报验内容系第 1 次报验。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 时间： 监理签收人姓名及时间 施工签收人姓名及时间 监理意见： □ 同意□不同意 专业监理工程师/总监理工程师： 时间： 注：1、施工项目经理部应提前48小时提出本报验单，需复试合格才能使用的，应于复试合格后签批。 2、大型设备开箱检测设计单位代表应参加。

燃气管道及构配件质量验收纪录

工程名称：年月日

型号 出厂证或出厂名称 品种 （规格） 数量 单位 使用部位 试验单编号 验收结果 备注 施工单位：（盖章） 现场代表： 年月日

监理单位：（盖章） 现场代表： 年月日 建设单位：（盖章） 现场代表： 年月日

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